首记胆总管结石.docVIP

湖南省儿童医院佛山市顺德区龙江医院 住 院 病 历 记 录 姓名：谭逢基黎建荣刘兰芳张有爱许文飘许文飘 性别：男男女女男 年龄：43岁46岁37岁53岁30岁 科室：外一科外一科外一科外一科外三科 床号：4244492716 住院号：167673165965165961164029162210162210 PAGE  PAGE 18 R-YW051/A页 第 病 程 记 录 病 程 记 录 2011-05-12 14：54 患者因“右上腹阵发性疼痛1年余加重1小时”收入我科。 （一）病例特点： 1、中年男性，急性病程。 2、患者缘于约1年前始饱餐后突感右上腹疼痛，呈阵发性，腹胀感，无恶心、呕吐，未做具体治疗，腹痛可缓解。1小时前始进食早餐后突感右上腹疼痛，为持续性胀痛，伴恶心，无呕吐、无发热，无胸闷、气促，无尿频、尿急及尿痛，即由家人护送至本院门诊就诊后以“腹痛查因：胆源性胰腺炎”收入我科进一步治疗。患者起病以来精神差，无畏寒、发热，二便未解。 3、入院体查：T36.3℃，P 70次/分，R20次/分，BP129/70mmHg，神志清楚，巩膜中度黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率70次/分，律整，各听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型，右上腹腹肌紧张，右上腹压痛、无反跳痛，未触及包块，Murphy征阳性，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛，未叩出移动性浊音，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压痛，肠鸣音正常。 4、2011年3月1日我院B超示：胆囊炎。 （二）诊断依据及鉴别诊断： 1、初步诊断：急性胆囊炎 诊断依据： eq \o\ac(○,1)因“右上腹阵发性疼痛1年余加重1小时”收入我科。 eq \o\ac(○,2)患者缘于约1年前始饱餐后突感右上腹疼痛，呈阵发性，腹胀感，无恶心、呕吐，未做具体治疗，腹痛可缓解。1小时前始进食早餐后突感右上腹疼痛，为持续性胀痛，伴恶心，无呕吐、无发热，无胸闷、气促，无尿频、尿急及尿痛。 eq \o\ac(○,3)巩膜、皮肤中度黄染，腹平坦，未见胃肠型，右上腹腹肌紧张，右上腹压痛、无反跳痛，未触及包块，Murphy征阳性，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛，未叩出移动性浊音，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压痛??肠鸣音正常。 eq \o\ac(○,4)2011年3月1日我院B超示：胆囊炎。 2、鉴别诊断：  eq \o\ac(○,1)消化道穿孔：既往有溃疡病史，患者突然起病，持续性剧烈腹痛，全腹压痛、反跳痛，板状腹，广泛性腹膜炎，腹部立位可见隔下游离气体。  eq \o\ac(○,2)急性胆源性胰腺炎：患者合并有胆囊炎，突发起病，腹痛多位于左上腹，向左肩及左腰部反射，无明显肌紧张，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可协助诊断。  eq \o\ac(○,3)右肾结石：突发右腰阵发性绞痛，疼痛可向会阴部反射，沿右输尿管径路轻度深压痛，尿中查出红细胞，B超或X线在输尿管走行部位可呈现结石阴影。  eq \o\ac(○,4)急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，往往有上呼吸道感染病史，腹痛部位不太固定且广泛，并可随体位改变。 （三）诊疗计划： 1、完善各项检查，如三大常规、上腹部CT等； 2、行抗感染（头孢曲松）、护肝（阿拓莫兰）对症治疗； 3、必要时行胃肠减压，密切注意生命征变化； 4、经请示上级医师曾宇彤主治医师同意目前诊断及治疗方案。 签名：陈行祥 上级医师签名：曾宇彤 20101-011-23 - 09：10 病 程 记 录 2011-03-27-22:15 患者男性，21岁，因“头部受伤后头晕头痛1小时”入院。 一、病例特点： 1、患者男性，起病急。 2、患者一小时前头部受伤后出现头晕、头痛，伴有恶心，无呕吐，昏迷数分钟，并有右手，右踝部肿痛，无胸闷胸痛，无腹胀腹痛，无视物模糊，无抽搐，无二便失禁，来我院急诊就诊，做头，胸 腹CT 未见异常，为进一步诊治遂收入我科。 3、既往体健，无“肝炎、结核”等传染病史及接触史。 4、体格检查：T：36.5℃, P：88次/分, R：20次/分, BP：118/63mmHg , 头颅无畸形，五官端正，右眼睑肿胀，青紫，有压痛，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏，鼻腔无流血，外耳道无异常分泌物，双肺呼吸音粗，未闻及有啰音,心率88次/分，律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软, 全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未触及包块，双肾无扣痛，输尿管走行区无压痛。肠鸣音正常。四肢肌力及肌张力正常。生理反射对称存在，病理征未引出。 5、辅助检查：201