医院感染控制实施方案(7).docVIP

医院感染控制实施方案 一、医院感染管理控制目标 1、医院感染发病率≤8%。 2、医院感染漏报率≤10%。 3、无菌手术切口感染发生率≤0.5% 无菌切口甲级愈合率≥97% 4、消毒灭菌合格率100%。 5、一人一针一管执行率100%。 6、使用中消毒剂：细菌数≤100cfu/ml，不得检出致病微生物。每季度生物监测一次。 7、使用中灭菌剂：必须灭菌。每月生物监测一次。戊二醛化学监测每周不少于一次。 8、使用中紫外线灯管照射强度：普通30w直管紫外线灯应≥70uw/cm2。 9、压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。 10、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌。 11、接触粘膜的医疗用品：细菌总数≤20cfu/g，不得检出致病微生物。 12、接触皮肤的医疗用品：细菌总数≤200cfu/g，不得检出致病微生物。 13、母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面和医护人员手，不得检出沙门菌。 14、各种消毒后的内镜细菌总数＜20cfu/件，不得检出致病菌；灭菌后内镜、活检钳和灭菌物品必须无菌。 15、一次性注射器、输液器每批进行热源监测。 16、血液净化系统：透析器入口液的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，出口液的细菌菌落总数必须≤2000cfu/ml。不得检出致病微生物。 17、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理部必须于24小时内报告主管院长，并通报相关部门。经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。 18、建立健全抗感染药物应用的管理制度，抗感染药物应用率力争控制在50%以下。 19、采用前瞻性监测和回顾性调查相结合的方法进行全面综合性监测。 20、医务人员医院感染专业知识培训每年每人不少于6学时；专职管理人员每年每人不少于15学时；新上岗人员岗前培训每年不少于3学时。 21、各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准：Ⅰ类：层流洁净手术室、层流洁净病房：空气≤10cfu/m3、物表≤5cfu/cm2、医护人员手≤5cfu/cm2；Ⅱ类：普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房：空气≤200cfu/m3、物体表面≤5cfu/cm2、医护人员手≤5cfu/cm2；Ⅲ类：儿科病房、妇产科检查室、注射室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间：空气≤500cfu/m3、物体表面≤10cfu/cm2、工作人员手≤10cfu/cm2；Ⅳ类：传染病房：物体表面≤15cfu/cm2、工作人员手≤15cfu/cm2。 22、连续使用中的湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道、早产儿暖箱湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应每日更换灭菌水。 23、医疗废物应分类收集，无害化处理。 二、医院感染管理控制措施 （一）健全医院感染三级网络体系:三级网络为医院感染管理委员会、医院感染管理部、科室感染管理小组。医院感染委员会每季度必须召开会议，遇到重大问题时要立即召开会议。充分发挥三级网络作用。 （二）实施医院感染控制的全面教育 1、医院感染管理专职人员必须经过省级以上卫生行政部门指定的医院感染管理培训单位进行培训，取得省级卫生行政部门颁发的《医院感染管理专业岗位培训证书》，考核合格方能上岗。 2、培训内容包括：职业道德规范、医院感染管理相关的理论、法律、法规、规章制度等；预防和控制医院感染的目的意义；抗生素合理使用、消毒、灭菌、隔离、监测、医疗废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防。 （三）搞好医院感染全面监测 1、做好住院病人医院感染监测：临床医师根据《医院感染诊断标准》，要求认真填写医院感染监测表，出现感染病例及时上报，院感部采取目标性调查与回顾性调查相结合的方法，对在院病人和出院病历进行检查。发现感染病例或有漏报现象，及时反馈回科室，责成主管医师补报，并与科室考评挂钩。 2、环境卫生学监测：每月对各科室物体表面、无菌物品、空气、工作人员手进行全面监测，各科室每月进行自我监测，医院感染管理部抽查。针对重点部门、重点科室的医院感染现象进行重点、目标性的微生物监测。根据监测结果提出改进措施，使医院感染管理更具有科学性。 3、加强消毒灭菌效果监测： ①使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物监测和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须＜100cfu/ml不得检出致病微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：根据消毒灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周不少于一次。 ②压力蒸汽灭菌效果监测：化学监测：每包进行，使用“3M”指示胶带，132化学指示卡。预真空压力灭菌器每天灭菌前进行B—D试验。生物监测每月进行。 ③紫外线消毒监