医学影像诊断报告规范化书写研究与探讨.pdfVIP

当代医学　2016年9月第22卷第25期总第432期　Contemporary Medicine, Sep.2016,Vol.22 No.25 Issue No.432 doi:10.3969/j.issn.1009-4393.2016.25.004 医学影像诊断报告规范化书写研究与探讨 白宝华 [摘要] 医学影像学是一门实践性很强的学科，属于临床学范畴。医学影像诊断报告质量和模式规范化问题，普遍存在于二级医院甚至三级医院， 极大限制了医学影像的发展。医学影像诊断报告是一份重要性医疗文件，是临床医生诊断疾病和确定治疗方案的重要依据，对临床医生准确把握病情， 预测疾病发展方向，判断临床治疗效果，估计预后方面具有重要价值，在医疗风险评估、减少医疗事故发生、提升社会效益和经济效益方面具有重要意 义。本文对医学影像报告常用信息进行搜集、分析和整理，对医学术语的规范化、通用性和适用性进行研究，结合作者多年的医学影像工作实践，做一简 要阐述，并提出一些个人见解，以期引起国内医学同道对影像报告质量问题进行探讨，共同解决这一复杂且普遍的问题。 [关键词] 医学影像诊断报告；规范化；研究与探讨 1 医学影像学与临床医学的关系与特点 步走向成熟。 临床医学是把医学理论基础知识灵活应用于人体实践，是理 医学影像学包括普通放射学、超声、CT、MRI、介入影像学、 论与实践的过程，具有实践性和人性化特点，人体许多损伤是不 核医学及放射治疗专业，是一门综合学科，各种检查技术互相支 可逆的过程，有极强的严肃性、严谨性和专业性。医学影像技术的 撑，各种影像互相弥补，有各自检查的适应症和禁忌证。影像检查 迅猛发展，为医学领域带来翻天覆地的变化，新的检查方法不 技术人员要根据临床要求制定合适的拍照或扫描计划。影像诊断 断在临床开发应用，这得益于电子技术超乎想象的飞速发展。 医生通过获得的影像进行分析，推断病理改变，做出诊断和鉴别 综 医学影像技术的每 1 次革命性变革，都具有医学发展的划时代 诊断意见，必要时提出进一步检查建议。医学影像学从解剖学、病 意义，极大地推动了医学的进步和发展。医学影像学晚于其它 理学、临床学甚至生化学等多个角度诠释疾病，客观专业分析病 临床学科，且真正从大型影像设备的革命性变革，主要是数字 变的复杂医学改变，并介入临床实现微创治疗，如微波治疗、放射 述 [1-3] 化 X 线摄影（CR、DR）、数字化断层成像技术（CT）、核磁共振 治疗、分子靶向治疗等先进医学领域 。 S 成像技术（MRI）以及大型功能化超声技术的发明和临床应用， 2 医学影像诊断报告的内容和构成 u m 仅有五十多年的发展历程，是现代医学中的新兴学科，却体现 2.1 医学影像诊断报告的书写是影像医生的基本功，也是 m [4] a 了瞩目的发展规模和发展速度，广泛应用于医疗的几乎全部过