2015 CDC 梅毒的诊断与治疗指南解读.docx

2015 CDC 梅毒的诊断和治疗指南解读2015-11-10?妇产科网2015年美国疾病控制中心性传播疾病诊断和治疗指南（续）——梅毒的诊断和治疗指南来源：Chinese General Practice，2015，18 ( 27) ：3260 -3264作者：樊尚荣 梁丽芬(编译)梅毒是梅毒螺旋体引起的系统性疾病。为指导治疗及随访，将梅毒分成三期：一期梅毒（如感染部位溃疡或硬下疳）、二期梅毒（包括但不仅限于皮疹、皮肤黏膜病变及淋巴结病变）和三期梅毒（如心脏病变或树胶肿）。缺乏临床表现，仅血清学检查阳性的梅毒螺旋体感染称潜伏梅毒，感染期在1年内称为早期潜伏梅毒，其余的称为晚期潜伏梅毒或分期未明的潜伏梅毒。神经梅毒可以出现在梅毒的各期。早期神经系统表现有颅神经功能障碍、脑膜炎、卒中、精神状态的急性改变及听力、视力异常。晚期神经系统表现（如三期梅毒）出现在感染后10～30年内。一诊断螺旋体检查:病损分泌物做抹片，在暗视野显微镜下见到可活动的梅毒螺旋体即可确诊。血清学检查:包括非螺旋体试验和螺旋体试验。非螺旋体试验包括快速血浆反应素试验(RPR)或性病研究试验(VDRL)；螺旋体试验包括荧光螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS)、梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TP-PA)和梅毒酶联免疫吸附试验(ELISA)等。非螺旋体试验抗体滴度与梅毒活动期相关，可以用于评价疗效。治疗后非螺旋体试验抗体滴度可以下降甚至转阴，有些患者规范治疗后非螺旋体试验抗体可以持续存在，称为“血清固定”。大部分梅毒患者螺旋体试验可以终生持续阳性。螺旋体试验抗体滴度与疗效无关。部分临床实验室将螺旋体试验用作梅毒初筛试验。梅毒初筛试验阳性的患者需进行标准的非螺旋体试验，根据非螺旋体试验抗体滴度决定进一步治疗方案。若非螺旋体试验阴性，则应行另外一种螺旋体试验。若第2次螺旋体试验阳性，除其性生活史提示有再次感染可能，既往接受过治疗的患者不需要进一步处理，应在2～4周后再次进行非螺旋体试验，避免漏诊早期感染。未接受过治疗的患者应给予治疗。除了病史或查体提示近期感染的患者外，其余按晚期潜伏梅毒治疗。若第2次螺旋体试验阴性，流行病学风险及临床上考虑梅毒可能性低时，不建议进一步检查及治疗。若第2次螺旋体试验结果为弱阳性，在低危情况下，也不建议治疗。对于合并HIV感染患者，血清学检查也可以用于梅毒的诊断及疗效评价。当临床表现提示早期潜伏梅毒，而血清学检查阴性时，对于有梅毒高危因素的患者应进行预防性治疗，并考虑进一步检查。脑脊液检查：脑脊液检查包括脑脊液细胞计数、蛋白测定和脑脊液VDRL。神经梅毒的诊断：(1)血清学检查阳性；(2)神经系统症状及体征；(3)脑脊液检查异常(脑脊液细胞计数或蛋白测定异常，加上脑脊液VDRL阳性)。脑脊液VDRL诊断神经梅毒的特异度高，但灵敏度低。如果患者有神经系统症状及体征，脑脊液VDRL阳性，在排除血液污染后，可诊断神经梅毒。脑脊液VDRL阴性，临床上出现神经梅毒的症状和体征，血清学检查阳性时，如果脑脊液细胞计数或蛋白测定异常，考虑诊断神经梅毒。也可以考虑行脑脊液FTA-ABS。与脑脊液VDRL相比，脑脊液FTA-AB阴性，尤其对于神经系统表现没有特异性的患者，不应考虑神经梅。对于合并HIV感染的患者，脑脊液细胞计数会偏高(白细胞5/mm3)，为提高诊断准确性，这类患者脑脊液细胞计数异常的标准应提高为白细胞20/mm3。二治疗各期梅毒的首选治疗药物均为青霉素G。根据分期和临床表现决定剂型、剂量和疗程。(一)不同时期梅毒的治疗1、一期梅毒、二期梅毒推荐方案：成人推荐方案，苄星青霉素，240万U，单次，肌肉注射。新生儿及儿童推荐方案，苄星青霉素，5万U/kg，最大剂量240万U，单次，肌肉注射。随访、疗效评价和重复治疗：在治疗后第6个月、第12个月进行非螺旋体试验评价疗效，如果疗效不确定或怀疑再次感染梅毒，可以增加随访次数。如在治疗后6个月内临床症状及体征持续存在或再次出现，或持续2周出现血清学检查抗体滴度增高4倍或以上，应视为治疗失败或再次感染梅毒，对于此类患者没有标准的治疗方法，至少应追踪临床表现、血清学检查、HIV检查及脑脊液检查，如果无法随访，应予以重新治疗。推荐经脑脊液检查排除神经梅毒后，予以苄星青霉素，240万U，1次/周，肌肉注射，共3次。特殊情况：青霉素过敏。多西霉素100mg，口服，2次/d，连续14d。四环素500mg，4次/d，口服，连续14d。头孢曲松1～2g，1次/d，肌肉注射或静脉滴注，连续10～14d。阿奇霉素2g，单次口服，对某些一期梅毒及二期梅毒有效，仅当青霉素或多西霉素治疗无效时可以选用。阿奇霉素方案不能用于男-男性交者、合并HIV感染患者和孕妇。若青霉素过敏者的依从性及随访追踪不能确定时，应先行脱敏治疗后予以苄星青霉素治疗