第一节腹部损伤概论.pdf

第一节腹部损伤概论 腹部损伤(abdominal injury)在平时和战时都较多见， 其发病率在平时约占各种损伤的0.4%一1.8%。 分类 腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类；开放性损 伤有腹膜破损者为穿透伤(多伴内脏损伤)，无腹膜破损者为 非穿透伤(偶伴内脏损伤)；其中投射物有人口、出口者为贯 通伤，有入口无出口者为盲管伤。闭合性损伤可能仅局限于 腹壁，也可同时兼有内脏损伤。此外，各种穿刺、内镜、灌 肠、刮宫、腹部手术等诊治措施导致的腹部损伤称医源性损 伤。开放性损伤即使涉及内脏，其诊断常较明确；但如体表 无伤口，要确定有无内脏损伤，有时很困难，故闭合性损伤 更具有重要的临床意义。 【病因】开放性损伤常由刀刺、枪弹、弹片所引起，闭 合性损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴 力所致。无论开放或闭合，都可导致腹部内脏损伤。常见受 损内脏在开放性损伤中依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管 等；在闭合性损伤中依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。 胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，故损伤发生 率较低。 腹部损伤的严重程度、是否涉及内脏、涉及什么内脏等 情况在很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位和作 用方向等因素。它们还受到解剖特点、内脏原有病理情况和 1 功能状态等内在因素的影响。例如：肝、脾组织结构脆弱、 血供丰富、位置比较固定，受到暴力打击容易导致破裂，尤 其是原来已有病理情况者；上腹受挤压时，胃窦、十二指肠 第三部或胰腺可被压在脊柱上而断裂；肠道的固定部分(上段 空肠、末段回肠、粘连的肠管等)比活动部分更易受损；充盈 的空腔脏器(饱餐后的胃、未排空的膀胧等)比排空者更易破 裂。 【临床表现】由于致伤原因及伤情的不同，腹部损伤后 的临床表现可有很大差异，从无明显症状体征到出现重度休 克甚至处于濒死状态。一般单纯腹壁损伤的症状和体征较轻， 可表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，或有时可 见皮下痪斑。内脏如为挫伤，可有腹痛或无明显临床表现。 严重者主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。 肝、脾、胰、肾等实质器官或大血管损伤主要临床表现 为腹腔内(或腹膜后)出血，包括面色苍白、脉率加快，严重 时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。腹痛呈持续性，一般并 不很剧烈，腹膜刺激征也并不严重。但肝破裂伴有较大肝内 胆管断裂时，因有胆汁沾染腹膜；胰腺损伤若伴有胰管断裂， 胰液溢人腹腔，可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。体征最明 显处一般即是损伤所在。肩部放射痛提示肝或脾的损伤。肝、 脾包膜下破裂或肠系膜、网膜内出血可表现为腹部包块。移 动性浊音虽然是内出血的有力证据，但已是晚期体征，对早 2 期诊断帮助不大。肾脏损伤时可出现血尿。 胃肠道、胆道、膀胧等空腔脏器破裂的主要临床表现是 弥漫性腹膜炎。除胃肠道症状(恶心、呕吐、便血、呕血等) 及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是腹部有腹 膜刺激征，其程度因空腔器官内容物不同而异。通常是胃液、 胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻。伤者有时可有 气腹征，尔后可因肠麻痹而出现腹胀，严重时可发生感染性 休克。腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现翠丸疼痛、阴 囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。空腔脏器破裂处也可 有某种程度的出血，但出血量一般不大，除非邻近大血管有 合并损伤。如果两类脏器同时破裂，则出血性表现和腹膜炎 显然可以同时存在。 【诊断】了解受伤过程和检查体征是诊断腹部损伤的主 要依据，但有时因伤情紧急，了解受伤史和检查体征常需和 一些必要的治疗措施(如止血、输液、抗休克、维护呼吸道通 畅等)同时进行。应注意某些伤者可同时有一处以上内脏损伤， 一有些还可同时合并腹部以外损伤(如颅脑损伤、肋骨骨折、 胸部损伤、脊柱骨折、四肢骨折等)。 开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤。有腹膜刺 激征或腹内组织、内脏自腹壁伤口突出者显然腹膜已穿透， 且绝大多数都有内脏损伤。穿透伤诊断还应注意：①穿透伤 的人口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴；② 3 有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏损伤的可能； ③穿透伤的人、出口与伤道不一定呈直线，因受伤瞬间的姿