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急性 ST 段抬高心肌梗死 PCI 专家共识 上海交通大学医学院附属仁济医院 作者：何奔 2010-7-2 关键词:急性心肌梗死 SIEMI 患者溶栓 急性心肌梗死（AMI）的最有效治疗方法是早期对梗死相关动脉进行有效， 充分，持续的再灌注；再灌注的方法包括药物（溶栓）与机械（介入）两大类。 90 年代中期已经证实了溶栓治疗相对于被动监护能够挽救患者生命，特别是对 于前壁，伴有束支阻滞，年龄75 岁者获益更大。90 年代中后期，随着介入技术 的发展，急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗越来越多并逐渐显示其安全性与有 效性，03 年发表于 Lancet 的荟萃分析，明确提示了急诊冠脉介入在有效性与安 全性方面均优于溶栓，因此直接 PCI 是最有效的降低 STEMI 患者死亡率的治疗。 然而，即使在发达国家如美国，也仅 25％的患者能够及时接受急诊 PCI 治疗。 因此，溶栓作为再灌注的重要方式，仍有其方便，及时，易行的价值；况且，PCI 治疗的总体获益仍取决于以下因素：患者发病时间，梗死部位、心功能状况、年 龄、合并疾病和用药情况，医生经验以及进门-球囊扩张时间（door to balloon time，D2B）。对于 STEMI，时间就是心肌，时间就是生命，尽可能缩短 D2B 时间 尤为关键。近期北京的调查显示，STEMI（ST 段抬高心肌梗死）患者 D2B 时间达 到指南要求的比例仅有 19％[1]。卫生部公布的首批临床路径，就有针对 STEMI 的规范化治疗，其规范化的程度，直接关系到人民的健康与生命。我国是个幅员 辽阔，人口众多的国家，各地条件差别较大，如何因地制宜，指导基层广大临床 医生提高对 STEMI 的认识，特别是如何与周围有条件的大医院构成一个有机整 体，在患者的危险分层，分类，转运，前后用药，手术过程等方面，为患者提供 最优化的服务，缩短 D2B 的时间，是每个心血管工作者关心的事。受中国医师协 会心血管内科医师分会委托，特草拟此共识以供大家讨论。 一、STEMI 患者溶栓的选择 在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗仍占有重要地 位。CREATE研究（2001-2004年）中国资料显示，STEMI患者中溶栓治疗仍占52.5％ [2]。溶栓的获益取决于开始溶栓的时间，对于发病 3 h 以内的患者，溶栓与直 接 PCI 获益相近。实施溶栓应做到进门-进针时间（D2N）小于 30 分钟。 如果 STEMI 患者能够在设备与技术成熟的单位实施 PCI 治疗，并且能尽快， 即与溶栓相比的相对延误（D2B-D2N）时间能在 1 小时之内的，直接 PCI 是最佳 选择；尤其对发病大于 3 小时患者，溶栓与直接 PCI 比较获益下降明显，并发症 迅速增高，应该首选直接 PCI 或尽快转院行 PCI。但如果估计 PCI 的相对延误超 过 1 小时，则应该尽快溶栓，尤其是对于相对年轻的前壁大面积心肌梗死患者。 心源性休克、右室心肌梗死合并低血压的患者因溶栓效果较差，应首选直接 PCI； 但如无条件或存在明显延误，则应该考虑溶栓。对于年龄＞75 岁的患者，溶栓 获益有限，建议首选 PCI 或转院行 PCI，如无条件或转运明显延误而不得不溶栓 的话，需要慎重选择剂量并密切注意出血并发症。心肺复苏过程中进行溶栓可能 无效。溶栓前，必须首先了解患者是否存在溶栓禁忌症[3],如有发生致命性出血 的风险，应当选择 PCI 而非溶栓治疗。 二、STEMI 患者 PCI 的选择 此类患者的救治，时间就是心肌，时间就是生命。应鼓励建立以中心医院带 1 动周边医院，辐射 120 急救系统，绿色通道直通导管室以及远程监测，无线传输 等先进方式以尽量缩短 D2B 时间。 1．直接 PCI 对所有发病 12 h 内的 STEMI 患者直接采用介入方法开通梗死相关血管(IRA) 称为直接 PCI。与溶栓比较，直接 PCI 能更有效开通梗死相关血管，严重出血并 发症减少，是最有效降低 STEMI 患者死亡率的治疗。应鼓励有条件、有经验并且 能进行 24 小时 PCI 的医院积极开展直接 PCI。尽可能缩短 D2B 时间是直接 PCI 治疗成功的关键，要做到 D2B 时间小于 90 分钟。推荐的直接 PCI 适合于下列情 形：①有溶栓禁忌症患者；②发病＞3 小时以上的患者，更