6_李秀云主任_等级医院评审护理院感组重点条款.pptx

等级医院评审重点条款;;;确定重点——护感组核心条款; 确定重点-护感组核心条款;确定重点-护感组核心条款;了解细则-护感组核心条款;了解细则-护感组核心条款;细则特点 专业交叉 部门交叉 环环相扣;;;二、评审标准体现多维度的评价;14;15;;三、多视觉的观察问题; 结构质量 过程质量 结果质量 （Structure） （Process） （Outcome） （Donabedian） 质量始于教育 质量终于教育 （Kaoru Ishikawa）; 结构指标;现场追踪问题对象;各科室评审要点;评审科室要点;手术医师评审要点 手术医师能力评价与再授权的机制 患者病情评估与术前讨论制度 患者手术前履行知情同意 手术预防性抗菌药物临床应用的制度 制订患者术后医疗、护理和其他服务计划（术后康复、或再手术或放化疗） 手术后并发症的风险评估和预防措施到位 医院对手术科室有明确的质量与安全指标 （★） 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★） ;传染病评审要点 门诊布局合理，分区清楚 医师的诊断能力 预检分诊、首诊负责制，报告疫情 标准防护措施 按照《医疗废物管理条例》处理医疗废物 疫情实行网络直报 培训与传染病处置演练 传染病预防知识的教育、咨询 ;康复科评审要点 有康复诊疗指南/规范，明确诊断与功能评估，早期康复介入 康复医师参与会诊，与主管医生共同商定治疗方案 患者及家属知情同意、主动参与康复治疗 康复训练人员资质、培训与考核、转诊后康复训练指导 制定质量控质标准、康复意外紧急处置预案 有作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程 有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序 ;实验室评审要点 传染病职业暴露应急措施、处理过程 消毒措施、消毒记录、监控消毒用品的有效性 废弃物、废水的处置 微生物菌种、毒株的管理规定、专人监督 ;病理科评审要点 有医院感染、环境安全管理程序与措施 环境保护及人职业安全防护 定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告 每年一次院外年度检测报告 废弃有害液体统一回收的制度与程序 病理科接触有害品的工作人员定期体检 病理取材应按照“Ｐ2”级实验室设计 单独的洗手池和溅眼喷淋设备。 ;输血科评审要点 独立建制的输血科，建立临床输血管理委员会。 制定输血管理文件、用血计划，用血申请分级管理 输血科人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求 对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价。 输血前向患者及近亲属告知输血的目的和风险，并签署知情同意书 建立输血管理信息系统，做好血液入库、贮存和发放管理。 建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★） 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程（★） 有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（★） ;感染科评审要点 建立医院感染管理委员会 有医院感染管理培训计划，有预防多重耐药感染措施培训 （★） 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测 （★） 有医院感染暴发报告流程与处置预案 执行手卫生规范，实施依从性监管 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序（★） 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制（★） 制定全院和不同部门的消毒与隔离制度 按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息 ;介入科评审要点 介入诊疗技术与医院功能、任务相适应 有导管室、大型影像诊断设备及诊断技术人员 执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范 医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。 有介入诊疗医师资质的授权管理 在实施介入诊疗前，向患者或近亲属进行知情同意告知 有消毒隔离制度 有介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯? ;血液透析室评审要点 核准的诊疗科目 分区布局、设施设备符合相关规定 有设备的操作规范与设备维护制度 有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案 执行医院感染管理的相关制度与流程 血液透析机符合国标要求 在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常，供应充足的反渗水。 有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录 建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标 ;特殊科室评审要点 特殊诊疗科目与服务项目经卫生行政部门核准，与执业许可证一致 技术人员获得资质，具备执业医师资质的人员签发 射性分析程序须符合临床生物化学的质量控制