CRRT的基础与临床应用.ppt.ppt

1.肾性适应证—急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗。 （1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：　　 ①血流动力学不稳定； ②液体负荷过重； ③处于高分解代谢状态； ④脑水肿； ⑤需要大量输液。　　 （2）慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：　　 ①尿毒症脑病； ②尿毒症心包炎； ③尿毒症性神经病变。 CRRT的适应证 2.非肾性适应证—由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质 的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。 （1）全身炎症反应综合症或全身性感染： 血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等。除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子-α（TNF-α三聚体，分子量为54,000Da）以外,大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量为30,000Da）。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。 （2）急性呼吸窘迫综合症（ARDS）： CRRT除了可以清除炎性介质，还可以通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水；同时，CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生。 （3）急性重症胰腺炎(severe pancreatis，SAP): 早期干预重症急性胰膜炎是减轻全身炎症反应综合征，防 治MODS的重要环节，为了大量清除毒素和炎症介质可增加超滤量或增加滤过膜的通透性。CBP能重建内环境稳态，改善脏器功能，纠正免疫紊乱，是SAP综合治疗中一项重要的辅助措施。 （4）充血性心力衰竭： 在充血性心力衰竭病人，由于有效循环血量减少，交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活以及血管加压素的释放，肾小管的钠重吸收增多，造成液体负荷过重与组织水肿，应用SCUF或CVVH可有效地清除水、钠负荷。?? （5）肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗： 在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。 （6）严重的水、电解质、酸碱失衡：　　 ①严重水钠潴留伴明显的器官水肿 ②重度血钠异常（115或160mmol/L）　　 ③高钾血症（6.5mmol/L）　　 ④重度酸中毒（PH7.1）　 （7）挤压综合症与横纹肌溶解综合症： 肌红蛋白（分子量为17,000 Da）大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭，可以应用CVVH或PEX以对流方式清除循环中的肌红蛋白。 （8）心脏手术后 心脏手术患者在术前多伴有慢性缺血导致的脏器损伤，术后常并发前负荷过多、急性肾功能损伤以及高钾血症和/或代谢性酸中毒等，氮质血症和液体过负荷是常见并发症。 （9）药物过量： CRRT对药物的清除效率与下列因素有关, ①药物的血浆浓度；②药物的亲水性；③药物的蛋白结合率。　 （10）高热： 传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。 CRRT的设备选择 1.常用血滤机器 Prisma由于管路和滤器是连在一起的,因此当需要更换滤器（如滤器凝血）时，必需将管路一起更换,增加了成本,病人的经济负担也较重。 Accura、BM25、Aquarius、ACH-10等都可以只更换滤器或管路。治疗成本因而降低。 Prisma不能行HVHF治疗。血流量最大180ml/min，净超滤率最大为1000ml/h。CVVH模式下，置换液流率最大4500ml/h；CVVHDF模式下：置换液流率最大2000ml/h，透析液流率最大为2500ml/h；SCUF模式下：净超滤率最大为2000ml/h。 美国百特公司BM25型连续性肾脏替代治疗机（CRRT机）可进行连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）、连续性静脉静脉血液透析（CVVHD）及血浆置换（PE）等治疗，其置换液量可达9000ml/h,可满足高容量血液滤过的需要，最大超滤率可达2000ml/h，可满足重症患者其它输液治疗或营养支持需要。 BM25最大的优点是管路便宜，只相当透析管路的价格，从经济上病人比较容易接受。缺点是只有三个泵，不能行CVVHDF治疗。与四个泵的机器相比，少了一种治疗模式。 德国贝朗的Diapact 1.优点是超滤准确。2.缺点就是自检极其复杂。3.管路全自动冲洗，但是只要稍有疏忽 就会自检失败。4.这款机器还可以做血浆置换和免疫吸附。5.Diapact的管路比较贵，但是血滤器 可以自由选择。6.对于儿童患者，可以选用滤过面积在 1m2以下的