中医护理病历书写规范 ppt课件.ppt

* * * * * * * * * * * * * * 危重患者护理记录单—记录频次 详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟； 日间至少每2小时记录一次； 夜间至少每4小时记录一次； 其中体温若无特殊变化时， 至少每日测量4次； 病情随时有变化， 随时记录。 危重患者护理记录单—示例 交班小结 — T、P、R、HR、BP+出入量＋T、P、R、HR、BP最高值与最低值 神志+现在的异常症状、体症+实验室检查结果+需交接的治疗、护理措施 小结内容 出入量　 　日间小结　　 　小夜班小结 大夜班小结 　24小时总结 3500 3051 注意事项—Ⅰ 非本院正式护士、尚未取得执业证护士的记录，必须经本院合法执业护理人员审核后签名。 如需重写，应保留原始记录。 执行人既是记录人，任何情况下不得替别人签名。 护理记录内容应与医师记录、医嘱统一。 医嘱应由医师亲自书写。 除抢救外，护士不得执行口头医嘱。 护理记录应清楚、完整，不得缺项。 　　　 注意事项—Ⅱ 避免出现易引起医疗纠纷的词句。 记录时间与执行时间相符。 准确计算出入量。 入量：食物的含水量、饮水量、鼻饲量及相应时间内输液、输 血量。 出量：尿量、大便量、呕吐量、出血量、汗液、呼吸蒸发、各 种引流量等。 一个医院内的护理记录格式必须统一。 注意事项—Ⅲ 发生纠纷时，应及时安排专门人员保存所有文书。 合法、灵活的保护自己的权益。 准备 三三统一 培训、认识、标准 实施五 五阶段 安全、格式、时效、规范、特色 质控 六保障 自查、责护查、科查、质控组抽查 出院前必查、病案室装订前查 三位一体文书落实 安全方案 结　语 护理记录书写的历史由来已久，目前只不过在方式、要求、作用上发生了改变。 护理文书纳入医院病案管理，并公开提供给病人，在给护理人员带来很多挑战的同时也进一步规范了护士的执业行为。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 中医护理文书书写规范 海南省中医院心血管科 符秋玲 主 要 内 容 护理文书的概念 中医护理文书的演变过程 中医护理文书的组成 中医护理文书的格式及书写要求 中医护理记录书写的原则 护理文书书写的基本要求 文书书写的注意事项 护理文书概念 护理文书与病案 护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。 病案：病历转交到病案室 　并经病案管理人员整理后 　归档。 ——护理文书概念解释 关于护理文书概念的解释： 由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存。 正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单等 临时文书：如入院介绍、出院指导、巡视卡等 中医护理文书演变过程 第一次修订： 1984年8月定稿，由湖南科学技术出版社出版。 《中医护理常规和技术操作规程》 第二次修订： 1993年10月定稿，湖南科学技术出版社出版。 《中医护理常规、护理文书书写、技术操作规程》 第三次修订： 1999年6月定稿，中医古籍出版社出版 《中医护理常规、技术操作规程》 中医护理文书的组成 根据卫生部《病历书写暂行规定》的文件精神，结 合中医护理特点，中医护理文书主要包括： ◆ 存放在住院大病历内的护理文书： 体温单 医嘱单（医护） 护理记录单 危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 手术护理记录单 ——护理文书组成 ◆不存放在住院大病历内的护理文书： 护理方案 护理路径 病人防跌倒评估单及告知书 病人压疮危险评估单 输液巡视卡 卧床病人翻身卡 约束知情同意书 护理文书书写规范与既往不同之处 基本要求不同 明确了文书书写的原则：客观、真实、准确、及时、完整。 规范了文书书写的用笔、用字、修改符等。 护理记录单成为住院病历中不可缺少的内容。 文书格式和内容方面的不同 与中医古籍出版社出版的《中医 护理常规、技术操作规程》比较 体 温 单—Ⅰ 手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。示例：1/5 2/6 1/6/10 请假不写时间（以医嘱时间为准），在体温单40—42℃之间相应格内用红钢笔纵式填写。 常规体温每日测试一次（10AM）。 新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸三次，三日后体温正常者改常