外科术后下肢深静脉血栓形成预防.ppt

针对诸多与DVT 形成的相关危险因素，采用针对性预防干预措施。物理方法简单易行，卧床病人的按时翻身、按摩或挤捏肢体、抬高肢体等从被动运动尽早过渡到主动运动如早期下床活动等。这些措施有利于静脉回流，从实际操作很难及时、规范化地完成。 目前预防DVT 的方法主要分为机械性预防和药物性预防。机械性预防方法主要包括压力梯度长袜（GCS）、间歇充气加压装置（IPC）和静脉足泵（VFP）等；药物性预防主要包括普通肝素（ UFH）、低分子质量肝素（LMWH）或维生素K 拮抗剂（VKA）等. 绝大多数情况下外科手术患者并不存在抗凝治疗的禁忌证。如果病人确实存在抗凝治疗的绝对禁忌证，则应选择机械方法预防DVT的发生。 一、DVT 机械预防方法 早期频繁活动对有DVT 风险的病人来讲非常重要，但是很多外科手术患者常无法进行早期充分的活动。机械预防方法可以增加静脉血流和（或）减少腿部静脉血流的淤滞。目前已证实，机械预防方法对骨科、产科、神经科、脊髓损伤和普外科病人有效，可以减少DVT 的发生。机械预防方法最突出的优点是不增加出血的风险，对于存在高出血风险的病人具有很大优势。压力梯度长袜是目前世界应用较为广泛的预防DVT 的产品， 1、穿有阶梯差的弹力袜，对预防深静脉血栓有一定得作用，由于其方法简单、安全，适用于有轻度血栓倾向的病人，或配合其他预防措施，提高预防的有效性。 2、采用多腔的充气加压, 使整个下肢处于梯度加压的状态( 小腿所受压力大于大腿部) , 并能产生一种类似“挤奶”的波动作用,从而促进下肢血液循环, 预防凝血因子的聚集及对血管内膜的黏附, 增加血流速度, 降低静脉血栓的发生率。 二、LMWH 和UFH LMWH 和UFH 是临床最常用的预防DVT 发生的药物，已有多项研究证实其有效性。多项研究显示，在多发创伤和骨科大手术等具有发生DVT 高度风险的病人中，LMWH 预防DVT 疗效优于UFH。在行人工髋关节置换和膝关节置换手术的骨科病人中，大量的研究证明LMWH 比UFH 更有效。 目前缺乏UFH 与LWMH 对于此类DVT 高风险病人预防疗效比较的、大样本随机临床对照研究的结论。 三、华法林抗凝治疗： 停用LMWH或UFH后应用双香豆素类继续抗凝治疗以防止复发，华法令是最常用的药物，一般第1、2天华法令的平均维持剂量为5 mg／d，这样INR可在4～5 d内达到2．0～3．0。 应用华法令(2～3)d后即应检测INR，之后根据INR调整华法令的剂量。第1、2周时应每周测2次INR，之后4周应每周1次，之后1个月每2周1次 因为口服抗凝药治疗不方便，LMWH较华法令有几个优点：(1)LMWH无需测监INR，患者无法采血化验时可用LMWH；(2)LMWH起效快，其作用抵消也快，患者抗凝治疗中需介入治疗或手术治疗时更为方便；(3)临床发现LMWH对DVT伴有恶性肿瘤患者或复发性DVT患者较华法令更有效。但LMWH需皮下注射且价格较高。 4．抗凝治疗持续的时间： 抗凝治疗的时限取决于出血与血栓复发的风险比值以及患者的情况。 一般抗凝治疗至少应维持3个月 。 1. 极高危组病人 采用置入临时性下腔静脉滤过器预防致命性肺动脉栓塞的发生越来越多的被医师和病人选择。一但肺动脉栓塞发生的危险性解除或者降低后，可转为高危组病人的预防。 返回 2.高危组病人 可以选择： 机械性预防 药物预防 弹力袜 间歇气体压迫装置 普通肝素 低分子肝素 返回 3. 中危组病人 在术后活动的基础上可以视自身情况增加机械性预防，如果不适合机械性预防，可在没有抗凝禁忌症前提下选择药物抗凝。 返回 4 .低危组的病人 术后有效的活动即可降低发病率。 返回 2004年美国心脏协会推荐的预防下肢深静脉血栓及肺动脉栓塞的方法 深静脉血栓预防指南（ACCP,2008）指南解读 1.0推荐总则 2.0 普通外科手术、血管外科手术、妇产科手术和泌尿外科手术 3.0 骨科手术 4.0 神经外科 5.0 创伤、脊髓损伤和烧伤 6.0 癌症患者 7.0 危重监护 8.0 长途旅行 1.0推荐总则 1.4.3 我们推荐,机械性预防血栓方法主要应用于出血高风险的患者(1C级)或作为抗凝剂预防血栓的辅助方法(2A级)。我们推荐使用机械性装置必须谨慎,以确保正确和最佳的使用(1C级)。???1.4.4 我们推荐,对于任何患者,都反对单独使用阿司匹林来预防血栓(1A级)。 ???1.4.5.1 对于每一种抗血栓药物,我们推荐,临床医师必须考虑生产厂家的剂量使用指南(1C级)。 ???1.4.5.2 我们推荐,在决定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制剂