废旧放射源放射性废物收贮有关上报材料.docVIP

放射性废物 ： 2017〕69号）要求，贵单位申请将放射性废物送交进行集中贮存，： 一、放射性废物送贮申请表《放射性废物登记卡片》、《放射性废物收贮清单》辐射安全许可证副本复印件、使用或处置放射性废物的证明及有关资料； 、放射性废物的图片资料。 、运输说明书、核与辐射事故应急响应指南、装卸作业方法、安全防护指南等。送贮1、站对资料进行审核，达到收贮条件的，双方确定送贮时间、、在省城市放射性废物库现场办理交接手续。三、联系方式 1、浙江省辐射环境监测站地址：杭州市文一路306号 、联系电话：057128869207 联系人：徐红芳 姚建新 浙江省辐射环境监测站 年 月 日放射性废物送贮申请表 ： 根据有关规定，现申请将我单位核技术利用中产生的城市放射性废物 枚，放射性废物 千克送你单位贮存，请给予办理有关放射性废物送贮手续。 产生单位名称 法人代表 地 址 电话 邮编 许可证号 许可证审批机关 装置名称 核 素 放射源编码 放射源标号 生产厂家 出厂日期 购买日期 物理状态 出厂活度（Bq） 放射源体积、 重量及用途 送贮理由 送贮申请 经办人签字 申请 日期 年 月 日 法人 签字 当地环保部门 意见 当地环保部门（公章）： 注：废旧放射源超过表中容量的，可另附废旧放射源清单，并加盖送贮单位公章。 单位： （公章） 年 月 日 放射性废物登记卡片 废物（源）名称： 核素及半衰期： 物理状态： 射线类型： 出厂单位： 出厂日期： 出厂活度（Bq）： 约重（Kg）： 收贮编号： 放射源编码： 表面剂量率： 一米远处剂量率： 表面污染水平（Bq/cm2）：α： β： 包装情况： 包装体积（L）：Φ mm，高 mm； 长 mm，宽 mm，高 mm。 收贮意见： 送贮单位：（公章） 测 量 人： 送 贮 人： 收 贮 人： 送贮日期： 年 月 日 收贮日期： 年 月 日 放射性废物收贮清单 该清单列出的放射性废物，已按照国家有关规定送放射性废物库收贮，可作为办理许可登记变更、注销手续的依据。 辐射安全许可证号 发证日期： 废物（源）名称 废物（源）用途 比活度（Bq） 体 积（L） 重 量（Kg） 数 量（个） 状 态 生产厂家 出厂日期 包装情况 收贮编号 放射源编码 表面剂量率（μSv/h） 备 注 送贮单位：（公章） 收贮单位：（公章） 单位代表： 单位代表： 经 办 人： 经 办 人： 年 月 日 年 月 日放射性废物 废物（源）名称： 包装情况： 包装体积（L）：Φ mm，高 mm； 长 mm，宽 mm，高 mm。 表面剂量率： 一米远处剂量率： 表面污染水平（Bq/cm2）：α： β： 备注：送贮单位完成废物的拆卸和包装整备工作，表面剂量率不超过0.1mSv/h，mSv/h，表面污染控制水平α＜0.Bq/cm2，β＜Bq/cm2。