外科学 第八版 股骨头坏死课件.ppt.ppt

股骨头的结构 股骨头血供 股骨头坏死的发病机制 目前有两种主流学说 1、脂肪栓塞：临床已证实股骨头坏死的血管内有脂肪栓塞。 2、骨内血管损害及骨内高压：软骨下骨和松质骨内小动脉结构破坏，发生血管炎，骨内静脉回流受阻，骨内高压而引起骨坏死。 股骨头坏死的临床表现 非创伤性股骨头坏死多见于中年男性，双侧受累者占50%—80%。早期多为髋关节疼痛或酸痛。疼痛间断发作并逐渐加重。严重者可有跛行，行走困难。如果是双侧病变可呈交替性疼痛。 典型体征：腹股沟区深部压痛，可放射至 臀部或膝部，“4”字试验阳性。体格检查可有内收肌压痛，髋关节活动受限，其中以内旋及外展活动受限最明显。 诊断技术 一、X线平片：在股骨头坏死的诊断中仍有不可替代作用。 二、CT：可发现早期细微骨质改变，确定是否存在骨塌陷，及显示病变延伸范围，从而为治疗的选择提供帮助。 三、MRI：是一种有效的非创伤性的早期诊断方法。 四、放射性核素扫描及Gamma闪烁照相：对于股骨头缺血性坏死的早期诊断具有很大的价值。特别是当X线检查尚无异常所见，而临床有高度怀疑有骨坏死时。 五、组织学检查：为创伤性操作，但为可靠的诊断手段。 六、股骨近端髓内压力测定：可为早期诊断和治疗提供客观依据。 股骨头坏死的分期 I期：  软骨下溶解期，股骨头 外形完整，关节间隙正常，股 骨头负重区关节软骨下骨质可 见1~2cm宽的弧形透明带，构 成“新月征”。 　　 II期： 　　 股骨头修复期，股骨头 外形完整，关节间隙正常，股 骨头负重区关节软骨下骨质密 度增高，周围可见点状及斑片 状密度减低区及囊性改变，病 变周围常见一密度增高的硬化 带包绕着上述病变区。 III期： 股骨头塌陷期，股骨头负重 区的软骨下骨呈不同程度的变平与 塌陷，股骨头失去了圆而光滑的外 形，软骨下骨的骨密度增高。关节 间隙仍保持正常宽度，Shenton线 基本保持连续。 ? 　　 IV期：  股骨头脱位期，股骨头负重 区严重塌陷，股骨头变扁平，股骨头 内下方骨质一般均无塌陷。股骨头上 方，即未被髋臼所掩盖处，因未承受 压力，而成为一较高的残存突起。股 骨头向外上方移位， Shenton线不连 续。关节间隙可以变窄，髋臼外上缘 常有骨赘形成，呈现继发性髋关节骨 关节炎的表现。 股骨头坏死的 MRI 表现 ? MRI 敏感性优于骨核素扫描和 CT 及 X 线检查。这是因为股骨头发生坏死后,修复组织不断伸入坏死区上方骨髓的变化早于骨质变化，MRI可以在骨质塌陷及修复以前反映出骨髓细胞的变化。所以， MRI 应作为早期检查诊断股骨头坏死的主要手段。 一般患者无症状,病理表现为造血骨髓的丢失,胞浆滞留并有窦状小管,间质内积液和骨髓脂肪细胞的坏死。MRI可表现正常，在骨扫描时局部呈现一示踪剂缺血性冷点。只在 MRI 动态扫描时上述冷点可表现为增强减弱。 股骨头不变形,关节间隙正常,X 线平片、CT多不能显示明显的骨质病变,称X线前期。T1加权股骨头负重区（根据关节软骨结构和功能的特点,将股骨头软骨面分为三个部份,外上方与髋臼软骨面相差的压力负重区、压力负重区内侧的非压力负重区和外侧周围的非压力负重区）显示线样低信号。T 2 加权呈低信号或内高外低两条并行信号影，即双线征，双线征中外侧低信号带为增生硬化骨质，是骨和骨髓的坏死无修复，以骨髓水肿、骨细胞坏死、骨陷窝空虚为主要改变。 股骨头不变形,关节间隙正常。T 1加权为新月形边界清楚的不均匀信号,T