岩滩水力发电厂729事故参考资料 .doc

中国大唐集团公司文件大唐集团生〔2004〕688号关于岩滩水力发电厂“7·29”事故的通报 集团公司各分支机构、子公司，各直属单位：　　2004年7月29日8时51分，岩滩水力发电厂发生一起运行人员带接地刀闸合开关的误操作事故，造成#3主变损坏、2人重伤的严重后果。事故正值夏季大负荷和水电大发时期，直接经济损失和电量损失以及社会影响很大。事故发生后，按照事故调查有关规定，集团公司成立了事故调查组，组织进行了事故调查工作，目前事故调查工作已结束。现将事故调查报告及有关责任人员处理决定下发，并提出以下要求：一、各单位要认真组织学习“7·29”事故通报，从领导班子开始认真反思事故教训，认真落实安全生产责任制，建立健全安全生产监督与保证体系，各部门与各级人员要各司其职、各负其责，共同保障安全生产。二、各单位要对照“7·29”重大设备事故调查报告书，认真查找本单位安全生产管理工作中存在的问题，完善规章制度，规范生产秩序，严格执行“两票三制”，开展标准化作业。坚决杜绝无票作业，杜绝误操作。三、结合反违章行动计划的实施，制定出具有针对性和可操作性的个人控制差错措施，并监督实施。通过“四级控制”保证安全生产目标的实现，杜绝人员责任事故的发生。四、各单位要按照“四不放过”的原则，认真分析本单位发生的事故、障碍及异常；对于安全检查、安全性评价、技术监控等工作中发现的问题，要及时制定整改计划，并采取针对性措施，消除事故隐患，确保安全生产。附件：1．“7·29”重大设备事故调查报告书　　　2. 关于对“7·29”带接地刀闸合开关造成＃3主变严重损坏事故有关责任人员处理的决定（岩电劳〔2004〕198号）　　　　　　　　　　　　　　　　 二ＯＯ四年十一月三十日主题词：发电厂　事故　通报中国大唐集团公司总经理工作部　 2004年11月30日印发附件1：　　　　　　　　　　 “7·29”重大设备事故调查报告书1．事故名称：岩滩水力发电厂运行人员带接地刀闸合开关造成#3主变损坏的重大事故2．事故单位名称：岩滩水力发电厂3．事故等级：重大事故　　 事故类别：设备损坏4．事故时间：2004年7月29日8时51分至2004年10月28日16时35分，修复时间91天。5．主设备情况：岩滩水力发电厂共装有4台哈尔滨电机厂生产，SF302.5-80/17000型水轮发电机组，单机组容量302.5MW，总装机容量为1210MW。#3主变压器为西安变压器厂生产，型号：SFP7-360000/500；额定容量：360000 kVA；额定电压：525/15.75 kV；额定频率：50 Hz；接线组别YN，d11；相数：3；冷却方式：强迫油循环风冷；绝缘水平：SI1175LI1550 AC680-LI325AC140/LI125AC55；中性点接地：经小电抗器接地；油重：57t；总重量：250t。该主变1994年6月26日投运，2003年4月第一次大修。6．事故前工况:（1）厂用电接线方式：从发电机出口封闭母线“T”接15.75kV引线，经高压厂变进线开关、高压厂变、10 kV进线开关带10 kV母线，10 kV母线分五段运行，装有联络开关。事故前，4台机组满负荷运行。10kVⅢ段母线退出运行，10kVⅢ段母线进线开关930QF在“分闸”位置，接地刀闸930-7QS投入。#3高压厂变（23TM）退出，#3高压厂变进线开关153QF在“检修”位置。（2）7月23日15时11分，应检修维护部变配电班电气一种票（票号：0701—040724—02）工作要求，操作人蒋廷镐、监护人冯肖荣执行“10kV Ⅲ段接地刀闸（930-7QS、9403-7QS、9203-7QS）加装闭锁装置安全措施”操作票（票号：07—200407—0026）。16时40分，操作第82项“合上10kVⅢ段9203—7QS”时，因操作机构故障，不能投入。操作人、监护人违反《安全工作规程》的规定，在操作票操作时间栏记录了该项未操作的原因和时间就继续操作。岩滩电厂的《工作票操作票管理制度》存在严重错误：对厂用电气系统的操作在某一项不能操作时，只要求在备注栏注明原因，没有明确规定如何进一步处理。实际执行过程中，运行人员多是在备注栏加以说明后就继续操作，属于严重违反《电业安全工作规程》的跳项操作。由于运行管理不到位，安全监督不到位，这一错误习惯一直没有得到纠正。16时55分，操作结束。实际上投入了930-7QS、9403-7QS两组接地刀闸。操作人蒋廷镐在MIS系统的《值班日志记事》中登记了操作票，在MIS系统的《接地线台帐》上记录了930-7QS 、9403-7QS接地刀闸的投入情况，但MIS系统只保存了9403-7QS的投入情况(MIS系统存在缺陷，保存内容