民航安全事故原因分析及主要教训分析专用课件.pptx

民航安全事故原因分析及主要教训分析;原因分析 (1)机组原因较高。106起事故征候，机组责任占了24起，且一半以上是发生在进近着陆阶段。 (2)机械故障高是影响安全运行的主要因素。因机械故障导致的事故征候发生23起。 ; (3)“鸟击”问题较多。一共发生鸟击事故征候39起，较上年增加10起。; (4)地面撞飞机事件多。发生15起，主要是机场运输车辆违规行驶造成。 ; 3.主要教训 (1)企业安全生产主体责任没有全面落实。机组违规操作、机务不按作业单维护、地面车辆违章行驶等行为反映了航空、机场等企业安全生产主体责任落实不到位。 (2)净空工作不到位。因鸟击造成飞行征候占总数的36%，并直接造成39架飞机受到不同程度的损伤，威胁了飞行安全。另外，2005年因广告气球升空逃逸影响飞机飞行37起。 (3)加快飞行员培养。2000年以来，每年需要新增1200-1600名飞行员，而目前我国每年最多能够培训600名。; 4.典型事件——川航6026号飞机冲撞廊桥事故征候 (1)基本情况 2005年4月25日，川航A320/6026号飞机执行昆明至重庆航班任务，飞行中飞机监控系统显示“黄系统低压”信息，机组按监控系统程序处置，未向空管部门和公司签派报告此故障情况。在重庆机场落地后滑到停机位，机长执行停车程序，提起停留刹车，这时右座副驾驶发现没有刹车压力，飞机缓慢向前移动，机组随即接通液压黄系统电动泵，并将脚刹车踩到底，但不起作用，飞机继续向前滑行最终撞上廊桥，飞机受损。 ; (2)事件直接原因 飞机刹车储压瓶接头松动造成黄系统液压油泄漏，黄系统和刹车储压瓶压力低。 机组操作错误，在黄系统和刹车储压瓶压力低的情况下使用停留刹车，造成刹车实效； 机组应急处置失误，在发现飞机滑动、刹车失效的情况下，未及时解除停留刹车恢复正常刹车。 ; (3)事件教训 ①航空公司安全运行监管不力。航空公司未能严格执行安全运行监督管理规章制度，对飞行机组发现飞机故障后不及时上报的情况监管不力。 ②飞行机组技术培训有待进一步加强，航空公司飞行部对机组在特定情况下的处置培训不力。 ; (三)对??建议 1.强化企业安全生产主体责任 全面落实企业安全生产第一责任人的责任，严格安全责任考核，最大限度减少“三违”行为。 2.加大执法力度 及时查处因严重违法违章造成事故征候以上的不安全事件，依法加大对违章事件多发、频发单位行政处罚力度。; 3.搞好专项整治 严格机场控制区管理，减少非法进入控制区和车辆刮蹭飞机等不安全事件的发生；加强对机场围界的巡查和防护，减少飞行物体干扰；规范飞行员流动秩序，稳定飞行员队伍。