LN5井机械伤害事故分析8.3.ppt

ＬＮ５井机械伤害事故分析 目 录 一、事故经过 二、事故损失 三、事故原因分析 四、事故教训 五、防范措施 2005年10月24日，某测井队在轮南5井进行产液剖面作业，13:00左右，在进行井口防喷管和防吊器的连接时，防喷管上的钢丝绳套从井架车的吊钩脱离，防喷管随即倒下，兴塔员工张某被防喷管上的流量计刺入小腹中，并被防喷管倒下的惯性挑下作业平台，头部着地受伤，立即送往轮台医院，抢救无效，于2005年10月24日15时死亡。 一、事故经过 事故现场示意图 测井车数控李勇 绞车操作工李志文 井口岗张勇 吊车司机姜国臣 中间岗李可可和孙有库 电缆 防喷管提升钢丝绳 吊车吊钩 1、事故造成一人死亡。 2、生产测井密度仪、流量计部分损坏。 二、事故损失 直接原因： 吊车岗在作业前未检查出吊车吊钩挡簧片弹簧失去作用，导致防喷管脱离吊钩。 三、事故原因分析 间接原因一： 吊装作业没有专人指挥，岗位配合不协调。 三、事故原因分析 间接原因二： 　　井口工指挥测井绞车不当，导致测井电缆吃力过大，带动防喷管上窜脱离测井吊车吊钩。 三、事故原因分析 间接原因三： 　　绞车岗与井口岗配合不协调，绞车岗只看井口岗指挥手势，没有随时观察张力表。 三、事故原因分析 间接原因四： 　　操作工没有正确戴安全帽，导致从高处坠落时，安全帽脱落，头部直接着地。 三、事故原因分析 人员 设备 管理 事故 安全意识淡薄 和责任心不强 未认真进行设备检查 培训不到位 井架车未定期检验 事前未进行风险识别 事故原因分析图 干部未跟班 未正确穿戴劳保 人员未持证上岗 现场无人总体指挥 安排无证人员上岗 规章制度和操作规程执行不力 吊车吊钩挡簧片失效 三、事故原因分析 （一）测井队干部及员工安全意识淡薄、责任心不强 测井队干部在施工过程中没有到现场跟班作业，队干部和现场工作人员没有对作业场所的风险进行识别。 现场负责人在作业前没有对施工机具及人员的劳保穿戴情况进行仔细检查。 施工作业前的安全讲话内容不具体、针对性不强。 四、事故教训 （二）现场施工人员没有严格执行规程规定 绞车工没有严格执行《绞车岗操作规程》，在操作绞车时没有随时观察张力表。 现场施工人员未按规定测量下井工具而盲目作业。 四、事故教训 四、事故教训 （三）现场施工作业组织混乱 　　由于队干部未到现场指挥协调，导致施工作业中相关岗位的配合不协调，作业过程混乱。 （四）设备管理存在漏洞 井架车吊钩挡簧片是保证起吊作业安全的关键装置，但队干部及井架工没有认识到其重要性。 日常设备维护和检查流于形式，导致挡簧片失效的隐患没有及时得到发现和整改。 四、事故教训 （五）没有严格执行持证上岗制度 井架车属于特种设备，操作者应具备起重作业资质，技术部在内部检查发现井架工没有特种作业操作证，人事部门也安排了取证培训，但测井队以工作忙为由，没有及时安排井架工培训取证，纵容了无证上岗。 四、事故教训 （六）没有正确穿戴劳动保护用品 操作员工没有认识到正确穿戴劳动保护用品的重要性，把穿戴劳动保护用品当成了一种形式，甚至当成一种负担。 在这次事故中，井口工虽然戴了安全帽，但没有系扣，是造成死亡的直接原因。 四、事故教训 （一）强化全员的安全意识和责任心 事故发生后，技术部组织召开了事故现场会、职工大会、副科级以上干部和专兼职安全员等专题会议，对事故进行了认真剖析，深刻吸取教训。 从领导的安全观念、部门的安全态度、员工的安全意识入手，加强作业现场的安全监督检查和“三违”行为的查处。 每月由主要领导主持召开HSE工作例会，总结部署检查HSE工作，及时对“三违”行为严肃处理和通报。 五、防范措施 五、防范措施 （二）加大HSE考核力度，传递安全责任和压力 技术部将HSE工作纳入全员考核，包括技术部领导班子成员和机关科室。 加大了基层单位的HSE工作在业绩考核中所占的比重，由原来的权重5％提高到现在的25％。 （三）加强生产组织管理和落实安全生产责任 严格执行干部值班、带班。在岗位危害识别的基础上，对每项关键操作进行梳理，制订成表格，由现场负责人逐项确认，使关键操作环节得到控制。 五、防范措施 （四）加大了设备管理工作力度 技术部完善了设备管理网络，成立了设备管理科，给基层队配备了设备管理人员。 修订了设备管理制度，健全了设备量化考核标准。 实行了设备动态检测，完善了特种设备技术档案，完成了特种作业的培训取证。 通过特种设备检验机构对在用所有的特种设备进行了检测，并特别要求操作人员严格执行设备保养规程。 五、防