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病历书写规范：病历书写规范2013 病历书写规范 本文话题：病历书写规范 临床医学 授权委托书 通知书 住院病历书写 副作用 拉丁文 患者 医师 邯钢医院敬业求精诚信创新河北省病历书写规范 （2013版）（供内部交流学习用）评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第一章 基本要求评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第一条 病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、检验、切片等资 料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关 资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活 动记录的行为。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第三条病历书写应遵循的原则? ? ? ? ? ? 客观 真实 准确 及时 完整 规范评建并举 重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第四条 病历书写中几项记录格式 要求（一）日期记录格式。 （二）时间记录格式。 （三）度量衡单位记录格式。 （四）疾病分类编码和手术操作编码。 （五）抢救记录补记格式。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（一）日期记录格式应统一采用公历制，按“年、月、日” 的顺 序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8” 或 “2013年2月8日”。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（二）时间记录格式统一采用24小时计时制，时间记录到分。 如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点 10分” 记为“20:l0”。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（三）度量衡单位记录格式统一采用法定计量单位，书写时一律采 用国际符号。如血压使用“mmHg”度单位要 写 “米(m)、厘米(cm、毫米(mm)等，不能写 “公 尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升 (ml)”、 评建并举 重在内涵 “升(L)”，不能写“公升、立升”等。邯钢医院敬业求精诚信创新（四）疾病分类编码和手术操作编 码疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-10； 手术、操作分类按ICD-9-CM-3。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（五）抢救记录补记格式要按照补记时间书写，但抢救记录内容 中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第五条病历书写应当使用中文。通用的外文缩 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。书写应规范使用医学术 语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句 通顺，标点正确。评建并举 重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素 墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料 可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署 全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记 录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改 人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。 修改用笔和书写用笔颜色一致。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（一）书写病历本人在书写过程中出现的错误应即刻修改，举例如下： ……患者皮肤轻度（李峰，2012年5月20日10:00）无黄染，…… （二）手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病 历的要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过 多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。 （三）电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的 文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传 输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部 “电子病历基本规范（试行）》中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照 权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。已完成录入打印并签名的电子病 历不得修改。 （四）病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错误：如姓名、住院号等出现 错误需修改时，在病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件，由主管医生及 患者（或代办人）双签字后，在医务处审批盖章，病历中存档一份， 患者保留一份。一般在复印件更改。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第八条病历应当按照规定的内容书写，并由具有相应的医务人 员签名，出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任 为准。 进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工 作实际情况认定后方可书写病历，进修人员