2016年科室质控活动记录手册（临床版）.docVIP

×××市人民医院 科室质量控制活动 记录手册 （临床版） 年 度 2016 科 室 ____________ ×××市人民医院质控办  写明该做的 做好所写的 检查做过的 纠正做错的  目 录 科室质控小组名单 1 科室质控小组职责 2 科室质控小组工作制度 2 每月医疗质量控制计划主题 3 本年度科室完成主要质量和效率指标计划 4 1月份质控小组活动记录 5 2月份质控小组活动记录 7 3月份质控小组活动记录 9 4月份质控小组活动记录 11 5月份质控小组活动记录 13 6月份质控小组活动记录 15 上半年质控小组活动总结 17 7月份质控小组活动记录 19 8月份质控小组活动记录 21 9月份质控小组活动记录 23 10月份质控小组活动记录 25 11月份质控小组活动记录 27 12月份质控小组活动记录 29 年度质控小组活动总结 31 科室质控组织变更信息 33  主要指标计算公式 1、甲级病历率（%）＝（甲级病历数/上交病历数）×100% 2、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100% 3、出院患者随访率（%）＝（登记随访例数/实际出院人数）×100% 4、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100% 5、择期手术术前平均住院日＝（择期手术患者术前总住院日/择期手术总人数） 6、手术安全核查率（%）＝（手术安全核查例数/手术人数）×100% 7、手术风险评估率（%）＝（手术风险评估例数/手术人数）×100% 8、术前讨论率（%）＝（术前讨论例数/应术前讨论人数）×100% 9、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100% 10、医院感染患病率（%）＝（医院感染例数/住院人数）×100% 11、入出院诊断符合率（%）＝[诊断符合患者数/（出院患者数－疑诊患者数）]×100% 12、手术前后诊断符合率（%）＝（手术前后诊断符合数/手术患者总人数）×100% 13、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100% 14、治愈好转率（%）＝（治愈好转例数/出院人数）×100% 15、无菌手术切口甲级愈合率（%）＝（无菌手术切口甲级愈合例数/无菌手术例数）×100% 16、无菌手术切口感染率（%）＝（无菌手术切口感染例数/无菌手术例数）×100% 17、临床主要诊断与病理诊断符合率（%）＝（临床主要诊断与病理诊断符合数/病理诊断数）×100% 18、平均住院日（%）＝（出院病人总住院日数/出院人数）×100% 19、病床使用率（%）＝（实际占用总床日数/实际开放总床日数）×100% 20、病床周转次数＝出院人数/平均开放床位数 21、住院患者抗菌药物使用率（%）＝（使用抗菌药物的出院人数/出院人数）×100% 22、抗菌药物使用送检率（%）＝（抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检例数）×100%  科室质控小组名单 姓 名 职 称 职 责 组 长 全面质量 成 员 负责上报各种报表 医疗质量 （病历质量、诊断证明、术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论、会诊、危重患者抢救，甲级病历率） 医疗安全 （病情、麻醉及手术风险评估、手术安全核查、输血安全、危急值报告、医患沟通、不良事件上报、患者随访） 合理用药 （住院患者抗菌药物使用率≤60%、抗生素使用有明确指证、抗生素不越级使用、抗菌药物使用检验样本送检率≥50%（特殊使用级≥80%）、处方合格率） 科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员2-4人组成；科主任是科室质量第一责任人. 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。 3、组织“科室质量与安全管理小组”每月进行自查，自查内容应严格按照《科室自查考核标准》和每月“月度质控计划主题”进行，根据自查期间发现的问题，及时召开质控小组会议，商讨整改措施。 4、参照质控办每月发放的《质量控制信息简报》中扣分项和医疗核心制度，结合科室查房或日常工作情况，每月选1个科室医疗质量控制主题，针对此主题召开“医疗质量与安全会”。 5、每月底及年底对科室质量控制情况进行认真总结，并及时完成《科室质控活动记录手册》。 6、积极配合质控办的各项工作。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控。 2、质控小组的活动应至少每月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。 3、对科室诊