兰州石化公司1211事故案例幻灯.ppt

三、事故原因初步分析 经过事故调查分析和现场检测试验，事故的直接原因是： 2万吨/年顺酐装置脱异丁烷塔进料换热器(E-1111)管程内的正丁烷因换热器内漏串入壳程，随壳程内的蒸汽凝液进入常压凝水储罐 (TK-1808)，并在储罐聚积达到爆炸极限；作业人员在顶部预留口进行配管焊接作业时，焊渣落入罐内，致使罐中的正丁烷气体闪爆。 三、事故原因初步分析 根据12月11日23时公司环境检测站检测发现进料换热器（E-1111）蒸汽排空口可燃气浓度达到可燃气体检测报警仪的满量程的迹象。12月13日对向凝水储罐（TK-1808）排冷凝液的6台换热器进行通氮检漏试验。 三、事故原因初步分析 其中发现从换热器（E-1111）试验开始冲压至0.23MPa ，经2小时保压试验，压力降至0.202MPa，经测量数据计算换热器（E-1111）的泄漏率达6.09%/小时。从而断定爆炸可燃物正丁烷是从换热器（E-1111）管程漏入壳程随蒸汽凝液窜到常压凝水储罐（TK-1808）。 三、事故原因初步分析 因换热器（E-1111）内漏，正丁烷由管程泄漏到壳程，随蒸汽凝液进入常压凝水储罐（TK-1808）内积聚。在事故发生前凝液泵（P1808）向汽包输送凝液，造成空气由罐顶的吸入口吸入。正丁烷蒸汽与空气形成了爆炸性混合气体。因此，动火时常压凝水储罐（TK-1808）内的爆炸性气体被引燃爆炸。 换热器示意图(E-1111) 12.11事故罐TK1808示意图 三、事故原因初步分析 2、间接原因 （1）风险认识不到位。助剂厂顺酐车间、中油二建第一分公司丁烷蒸发器（E-1301）蒸汽回水接到常压凝水储罐（TK1808）顶备用口的计划改造项目没有进行风险辨识，没有认识到可能发生冷凝液带可燃物料的风险、没有预见到 三、事故原因初步分析 检修作业可能出现的燃烧爆炸的危险。虽然助剂厂顺酐车间职能人员向作业人员进行了口头技术交底，但作业危险性与防范措施不明确。中油二建第一分公司作业人员也没有采取有针对性的隔离措施。 三、事故原因初步分析 （2）动火执行人违反动火管理制度。在生产单位动火监督人离开动火现场要求停止动火作业的情况下，仍然继续实施动火作业；同时违反了处于运行状态的装置内，凡可动可不动的火应一律不动，动火部件能拆下的，一律要拆下移到安全地方动火的规定。 三、事故原因初步分析 （3）违反动火管理制度，违规开具动火票。在2万吨/年顺酐装置正丁烷蒸发器（E-1301）冷凝液管线改造中，办理了一级动火作业票，但动火前未对动火点环境中可燃气体进行分析， 三、事故原因初步分析 在动火期内中也未按规定每间隔2小时进行一次可燃气体分析；顺酐车间开具的火票用火地点模糊不清，火票动火地点为E-1301蒸汽凝结水管线，而14时21分事故发生前的实际动火作业地点为常压凝水储罐顶。 三、事故原因初步分析 （4）违反动火票审批程序，执行动火管理制度不严。助剂厂安全部门负责人代替厂主管领导审批签发了一级动火票 ，审批程序不符合规定。 三、事故原因初步分析 （5）动火管理制度在基层不落实，部分基层职能人员安全责任不到位。顺酐车间、中油二建第一分公司在动火作业前没有进行风险识别；顺酐车间职能人员在没有进行风险识别的情况下给施工单位办理了动火作业票；顺酐车间安全管理人员没有认真监督检查防范措施落实情况。 四、事故暴露出的管理问题 （一）顺酐车间现场生产组织和管理不符合安全要求 助剂厂2万吨/年顺酐自8月30日中交后试车过程中出现一些影响试车的问题。在处理现场暴露出现场管理比较乱。事故当天在半开车半停车的状态下，就安排了6处动火作业，在装置内安排多点高危作业，但施工的安全措施落实不到位。经检查多个项目没有生产单位的派工单，施工单位没有施工方案。管理层和员工认为这些都是“小活”，不需要开派工单。 四、事故暴露出的管理问题 （二）动火管理不严，违章作业严重 剖析造成事故的这张动火票，存在很多违章现象。审批不严格，公司规定生产装置的一级动火要由生产副厂长签发，但助剂厂规定一级动火票可由安全部门的负责人签发。没有按动火管理制度进行动火分析，一级火票公司要求进行动火作业前对可燃物质进行分析，但此次动火没有对可燃物质进行分析。 四、事故暴露出的管理问题 动火票的动火地点含糊，火票批准的动火地点为丁烷蒸发器（E-1301）凝水回线，引起闪爆的动火点离火票批准的动火点28米。安全交底不明确，检修前生产车间虽对施工单位进行了口头安全措施交底，但没有在动火证上确认新建管线要与在用的化工设备进行隔离。车间安排动火监护人随意性强，把不熟悉动火区域工艺流程的人安排为监护人。动火监护人职责不清，不清楚动火地点和监护内容。 四、事故暴露出的管理问题 （三）装置存在缺陷较