浙江虞乐集团有限公司破产清算一案.DOCVIP

浙江虞乐集团有限公司破产清算一案 债 权 申 报 表 （以下表格请如实填写，若没有，请在表格的空格中注明“无”） 编号： 债权人 基本情况 债权人姓名或名称 法定代表人 地 址 申报债权 总额(元) 本 金 利 息 有财产担保或优先权金额 担保物名称、 数量等 担保物价值 于法院受理日（2017年8月2日）债权是否到期 债权是否经法院（仲裁机构）确认 连带债权情况 （请说明连带债权人及连带债权形成原因）： 债权形成过程 （请说明债权形成时间、地点、履行情况及最后一次主张债权的情况）： 特别授权委托代理人基本情况 姓 名 性 别 身份证号码 手机号码 受领分配 银行账户信息 （债权人为公司的提供公司账户，为个人的提供本人账户：用户名、账号、开户行）： 填 表 说 明 1、编号由浙江虞乐集团有限公司管理人填写；2、申报债权利息的，应当另行提交利息计算清单；3、担保物名称、数量等情况可另附清单。 申报人（盖章）： 申报日期： 年 月 日 浙江虞乐集团有限公司破产清算一案 债权申报材料清单 债权申报人： 申报 材料 序号 申报材料名称 份数 页数 是否与原件核对一致 备注 备注 1、填妥后，将此表及所附证据、债权人地址及联系方式确认书、法定代表人身份证明书、授权委托书、企业法人营业执照和组织机构代码证副本复印件或自然人身份证明复印件（复印件上盖章或签字确认）与债权申报表一同提交。 2、提交材料的纸张规格应为A4纸；书写均应用蓝黑、碳素墨水，或打印件。 提交人签字： 申报材料提交日期： 年 月 日 浙江虞乐集团有限公司破产清算一案 债权人地址及联系方式确认书 债权人姓名或名称 债权人提供的地址及联系方式 联系人： 地址： 邮政编码： 传真号码： 手机号码： 其他联系方式： 债权人对地址及联系方式的确认 本债权人对以上所填写内容的真实性负责，保证上述联系地址及方式准确、有效。如因上述填写内容不实，而导致本案相关法律文书无法送达的，本债权人自愿承担相应的法律后果。 债权人签名或盖章： 年 月 日 备注 法定代表人身份证明书 兹 先生(女士)在本公司任 职务，系本公司法定代表人。 特此证明。 单位全称（盖章） 二○一七年 月 日  授权委托书 委托人： 受托人： 因浙江虞乐集团有限公司破产清算一案，现委托下列人员作为我方（本人或单位）的代理人。 代理权限如下： 1、代为申报债权、与管理人核对债权（代为承认、变更、放弃债权）； 2、代为签署、签收各项文书； 3、代为出席债权人会议，行使异议权和表决权； 4、代为领受分配款项； 6、代为行使债权人的其他权利，代为履行债权人的其他义务。 代理期限： 委托日起至破产案件终结之日止。 代理人姓名、工作单位、联系地址及方式如下： 委托人（签字或盖章）： 法定代表人（签字）： 受托人（签字）： 年 月 日