上海医保支付制度改革的探索和实践.ppt

（三）探索多种形式的医保支付方式 3.研究区域医疗联合体基础上的按人头付费机制 上海医改提出了建立分级医疗为核心的区域医疗联合体的改革方向。 家庭医生：社区签约首诊 区域医疗中心：解决疑难重症、急症 康复医院、护理医院：康复、护理 两个关键点：“上下整合”推动医疗服务由疾病治疗转为健康全面管理 “人头预付”推动医疗与预防融合，实现医保看门人职责 （三）探索多种形式的医保支付方式 3.研究区域医疗联合体基础上的按人头付费机制 目前，正在部分区域开展试点。 区域医疗联合体为医保实行按人头付费提供了条件。要抓住这一契机，认真研究制定相应的医保支付政策。 （四）完善对医疗服务的监控机制 实行医保总额预算和医保预付之后，医保管理面临的一项重要任务：有效防范定点医院推诿病人、降低医疗服务质量，防止医疗费用向个人转嫁。 （四）完善对医疗服务的监控机制 1.进一步加大医保监督执法力度 （四）完善对医疗服务的监控机制 1.进一步加大医保监督执法力度 设立了医保卫生联合投诉电话） 投诉事项 分解住院 限量配药 医保范围内的药品和器材让病人自费 CT、MR 乱收费 （四）完善对医疗服务的监控机制 2.加强医保监管信息系统建设 执业医师库 诊疗项目库 药品代码库 定点医疗机构信息库 网上实时监控系统 即时跟踪、即时审查 建立完善基础管理信息 谢 谢！ 与兄弟省市比较，具有两个明显。 微笑、痛苦 十多年来，实现两大阶段性任务: 确保整体保障制度平稳可持续发展，提高资金使用效率。 经过数年运行实践，逐步建立完善包括年初预算、按月预付、过程监控、动态调整、年终清算五大核心环节的全过程预算管理办法。 在具体实施过程中，配合医改进程，不断调整完善预算管理办法，充分发挥政策导向作用。 一是坚持三医联动，推进门诊医疗重心下移和住院医疗重心上移； 二是探索分级管理，发挥区县管理优势； 三是统筹城乡发展，缩减市郊待遇差距； 四是体现公平原则，缩小同级同类医院差距； 五是结合区域规划，平衡区域医保资源； 六是强化综合管理，通过减少浪费，更好地保障基本医疗。 以公开促公平，推进“四个公开”。 公开年度基金收支预算和医院预算安排总体计划； 公开全市医院预算指标核定及实际执行情况； 公开全市医院预算分配全过程，医院协商确定医院医保预算指标； 公开年终清算全过程，清算原则、清算方案、清算结果，均由医院代表协商讨论确定。 第一轮协商，由全体医院代表协商，确定三级医院和一二级医院预算总额划分比例，平衡兼顾各级医院的实际情况； 第二轮协商，由三级医院和一二级医院分别进行分组协商，三级医院代表协商预算分配到具体医院，一二级医院代表协商确定各区县预算总额； 第三轮协商，区内一二级医院协商分配，确定各一二级医院预算指标。 2009年，经医院自愿申请，仁济、华山和第一人民医院3家三级医院先行启动医保预付试点； 2010年，医保预付扩大至10家三级医院，并正式启动全市所有公立二级医院的医保预付试点； 2011年起，所有三级医院实行预付，从而实现了全市公立医院医保预付全覆盖。 医保有效控制医保费用增速，既减轻病人负担，又确保基金总体平衡。 鼓励医院逐步形成主动控费意识。 营造良好的医改环境。 将医保预算管理这本帐做成医院看得清，参保人员看得见的“实帐”。 将医保预算管理这本帐做成医院看得清，参保人员看得见的“实帐”。 在积累医保总额预算工作经验的基础上，探索运用点数法理论，完善总额预算体系。 上海从去年起已着手开展建立医保费用数学模型的研究。 基本思路是要将影响医院医疗费用的各种因素（设施设备、医务人员、学科优势、医疗需求等）纳入数学模型，提高医保预算的科学性、合理性和公平性。 通过经济调节作用，进一步调动医院和医务人员自主管理的积极性，推动医院改变运行机制、提高运行效率。 运用临床路径管理理念，借鉴国外先进经验，完善现有的17种按病种付费方式，促进医疗行为规范化，节省医疗费用。 整合一定区域内的三、二、一级医疗机构，通过功能转化，形成家庭医生社区签约首诊、区域医疗中心解决疑难重症、急症，康复医院、护理医院相互配套的全方位双向转诊模式，从而使医疗资源得到优化配置，保障参保人员得到适宜的基本医疗服务。 要将执法重点从过度医疗向兼顾医疗不足转换，保障参保人员享受基本医疗的合法权益。 建立完善执业医师库、诊疗项目库、药品代码库、定点医疗机构信息库等基础管理信息，运用网上实时监控系统，掌握医保费用使用情况，即时跟踪、即时审查。 上海医保支付制度改革的探