台州市危险化学品经营许可证换证申请表.doc

编号： 危险化学品经营许可证 换证申请表 原经营许可证号 申请企业全称 注册地址 仓储地址 法定代表人 电 话 经 办 人 电话 填报日期 台州市安全生产监督管理局 制样 二〇一三年一月 申请表填写说明 ? 1、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或利用网络打印。 2、本表封面上的“编号”由发证机关填写。 3、本表的“名称”、“地址”等栏目填写全称。 4、本表中企业类型按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分进行填写。 5、本表中的“申请经营方式”填写“批发、零售”、“批发”、“零售”等。 6、本表中“工商登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。 7、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目：若经营化工原料的，其填写的“品名”应为《危险化学品名录》（2002版）和《剧毒化学品目录》(2002年版)中的化学品名称；单位若有储罐区，应填写储罐数量，单罐容积；若无储罐区而有液体化学品储存，应填写“液体储量”；固体化学品填写“固体储量”；若为剧毒品、易制爆危险化学品，请在相应栏目表格中打“√”。若经营小包装化学试剂且种类较多，可按危险化学品分类类别进行填写?。 8、申请企业应同时将相关信息从网络向安全生产监管部门申报。 企业名称 注册地址 邮政编码 所在区域 县 （市、区） 乡镇(街道) 单位类型 法人或负责人 电?? 话 联系人 电? 话 传? 真 主管单位 工商登记机关 工商注册号 产权 自有 □ / 租赁 □ 申请经营方式 固定资产 万元 上 年 销售额 万元 职工人数 储存地址 建筑结构 建筑面积 m2 储罐结构 储存能力 m3 是否构成重大危险源 是 □ / 否 □ 成品油 零售证号 发证日期 发证单位 成品油 批发证号 发证日期 发证单位 安全评价 机构名称 安全评价报告编号 评价范围与申请经营范围是否一致 是 □ / 否 □ 评价结论是否明确 是 □ / 否 □ 主要管理 制度名称 ? 主要安全设施工、器具配备情况 名称 型号、规格 数量 状况 备注 申请经营危险化学品范围 品??? 名 类??? 项 有无 储存 储? 罐? 区 液体储量 （t） 固体储量（t） 剧毒 化学品 易制爆危险化学品 储罐 数量 单罐容积（m3） 注“申请经营范围”可另附表格，但须盖章。 经营单位法定代表人或负责人意见： 本单位危险化学品许可证号： ，有效期： 年 月 日至 年 月 日。 其中 发生变化， 没有发生变化，现申请换证。 法定代表人或负责人签名： 年 月 日 经营单位承诺: 我单位所提供资料真实有效,如不相符,承担相应法律责任。 （企业盖章） 年 月 日 以上由申请企业填写 县级安全生产监督管理部门意见： 年 月 日 （章） 市级安全生产监督管理部门意见：