科室医疗质量与安全管理记录本（2013科室）.doc

科室医疗质量与安全 管理记录本 科室： 内三 科 年度： 2013 年 目 录 一、科室医疗质量与安全管理记录本填写说明 二、科室医疗质量与安全管理小组成员组成 三、科室医疗质量与安全管理年度计划 四、科室医疗质量与安全管理活动记录表 五、科室诊疗小组考核记录表 六、科室医疗质量与安全管理持续改进年度总结 科室医疗质量与安全管理 持续改进记录表填写说明 科室成立以科主任为组长的医疗质量与安全管理小组，由科主任负责。 2、每年度科室要制订医疗质量与安全管理持续改进计划及医疗质量与安全管理控制指标。 3、每月对科室质量与安全进行检查，并对科室质量与安全管理控制指标进行统计分析，并提出改进措施。 4、科室医疗质量与安全管理小组每月至少组织一次医疗质量与安全管理活动，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 5、如果将科室培训列为改进措施之一，就请将培训记录附在此表单后面。 6、暂未开展临床路径的科室可以不用填写临床路径管理指标监测统计分析表。 7、每年底对本年度科室医疗质量与安全管理控制情况进行总结。 科室医疗质量与安全管理小组成员组成 组长： XXX 成员： XXX、XXX XXX、XXX 质控医师：XXX 科室医疗质量与安全管理小组活动记录表 2013 年 1 月 活动日期 2013.1 记录员 XXX 参加人员 XXX XXX XXX XXX XXX 活动主题 核心制度——三级查房制度的落实 活动内容及结果 1.抽查运行病历中三级医师查房制度的执行情况。 2.抽查每个医生20份既往住院病历。 3.现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对三级查房制度的掌握情况。 存在问题及 原因分析 1住院医师查房时间不够长，每日晚查房不到位，有问题未能及时向上级反映，执行上级医师查房医嘱打折扣； 2主任主治查房不及时，分析问题不详细重点不突出，记录不完整，不能反映疼痛科特点及进展； 3部分医师未能对查房记录进行补充修改，签名不及时。 持续改进措施 1学习有关文件，清楚落实三级查房制度的重要性，住院医师每日早晚查房，主治每天查房，主任每周至少一次，对上级查房医嘱必须无折扣及时执行； 2上级医师查房时尽量多讲一些，把问题说透，把知识点详细归纳总结，及时讲解专科进展； 3主任主治要及时对查房记录进行修改补充并及时签名。 上次问题改进效果追踪 病历质量较前有改进。 科主任意见 签名： 年 月 日 医务部意见 签名： 年 月 日 科室医疗质量与安全管理小组活动记录表 2013 年 2月 活动日期 2013.2 记录员 XXX 参加人员 XXX XXX XXX XXX XXX 活动主题 科室病历书写质量检查 活动内容及结果 1、严格按照《病历书写规范》书写病历。 2、严格执行病历书写的时限性。 3、严格遵循病历的真实性，如实记录病人的诊疗过程及病情变化。 4、严格执行卫生部病历管理的相关规定，妥善保存病历，不泄密。 存在问题及 原因分析 1.首页书写不正确：抗菌药物使用、输血情况、临床路径等项前后矛盾、没有规范使用“—”代替空白； 2.及家属要求出院，无相应风险告知书记录； 3.医师查房记录欠分析、未签名； 4.常规检查报告单，但无医嘱； 持续改进措施 加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力； 定期进行科室监管，追踪与成效评价，持续改进病历质量 上次问题改进效果追踪 医师查房记录签名及时，有改进； 医师查房时间延长，医患交流时间延长，有改进。 科主任意见 签名： 年 月 日 医务部意见 签名： 年 月 日 科室医疗质量与安全管理小组活动记录表 2013 年 3月 活