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网上申请号:2014000000此表格可自动生成，网上申请号自动生产
《医疗器械经营企业许可证》
（第二、三类医疗器械经营企业）核发申请表
拟办企业名称：
申请人 （盖章或签名）：
办公及手提电话:
传真电话:
填报日期：
深圳市药品监督管理局
填报说明
1、内容填写应真实、准确、完整，不得涂改。
2、申请书以及其他申请资料，应统一使用A4纸，标明
目录及页码并装订成册。
3、申请资料应逐页盖章，未领用公章的企业应由法定
代表人或企业负责人逐页签名或盖印私章。
4、申请资料报深圳市药品监督管理局受理部门。
申请表
企业名称
注册地址 须注意与营业制作一致
须与租赁凭证地址一致，如委托配送须写明仓库地址：
仓库地址
深圳市盐田区东海道 （委托**配送）
办公实际使用面积 仓库实际使用
2 2
（m ） 面积 （m ）
法定代表人 （签字） 手写 职务 联系电话
企业负责人 （签字） 手写 职务 联系电话
质量管理人 职务 学历\技术职称
职工总数 质量管理人数 技术人员数
II类：6821医用电子仪器设备（6821-1、6821-2、6821-3
除外），
6822医用光学器具、仪器及内窥镜设备;
6823医用超声仪器及有关设备，
6825医用高频仪器设备，
6830医用X射线设备，
6831医用X射线附属设备及部件，
6840临床检验分析仪器，
6841医用化验和基础设备器具，
6854手术室、急救室、诊疗室设备及器具，
6855 口腔科设备及器具，
6857消毒和灭菌设备及器具，
拟经营的 6870软件，
产品范围 III类：6821医用电子仪器设备（6821-1、6821-2、6821-3
除外），
6823医用超声仪器及有关设备，
6825医用高频仪器设备，
6830医用X射线设备，
6831医用X射线附属设备及部件，
6840临床检验分析仪器，
6841医用化验和基础设备器具，
6854手术室、急救室、诊疗室设备及器具，
6855 口腔科设备及器具，
685
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