肩难产培训课件.ppt

肩 难 产 北京协和医院产科 目 的 认识肩难产的高危因素 使用规范操作处理肩难产 应用HELPERR口诀正确演示肩难产的处理 背景资料 胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩 常规助产方法：向下牵引、会阴切开 时限：胎头娩出至胎体娩出时间≥60秒 发病率 发病率-随出生体重而不同： 体重2500~4000g，发生率0.3-1% 体重4000~4500g，发生率3~12% 其中≥50%发生于正常体重儿，且事先无法预测 高危因素 一、巨大儿 巨大儿是肩难产发生的主要高危因素，而且肩难产的发生率随胎儿体重的增加而明显增加，故首先应提高巨大儿的产前诊断水平。 胎儿体重的估计尚无统一的公式，目前，较为认同的巨大儿预测指标有如下几种： 高危因素 1、胎儿腹围≥36cm，82%的胎儿为巨大儿；腹围≥38cm，巨大儿的诊断准确性高达100%；腹围≥39cm，胎儿体重多达到4500g。 2、孕妇宫高加腹围≥140cm，胎儿体重约≥4000g。 3、当胎头双顶径＞9.8cm、股骨长＞7.8cm时，也应高度疑诊巨大儿。 高危因素 4、当胎儿胸径减双顶径≥1.4cm，胸围减头围≥1.6cm、肩围减头围≥4.8cm、腹径减双顶径≥2.6cm时胎儿体重多≥4500g。但目前超时诊断巨大儿的阳性预测率平均仅有67%，不能过分依赖。 高危因素 二、妊娠期糖尿病 高血糖和高胰岛素的共同作用常使胎儿过度生长，由于肩部皮下脂肪对胰岛素更敏感，胎肩异常发育成为胎儿的最大部分。巨大儿、胎儿体型改变的双重危险使发生肩难产的几率比正常妊娠高2-6倍。 教科书：巨大儿剖宫产指征： 合并糖尿病，估计胎儿体重≥4000g 不合并糖尿病，估计胎儿体重≥4500g 高危因素 注意： 即便正常体重的胎儿，糖尿病孕产妇肩难产的发生率也要高出10%。 高危因素 肩难产史，肩难产具有复发性 过期妊娠 母亲身材短小 孕前超重及体重增加过多（＞20Kg） 骨盆解剖异常 高龄产妇 男性胎儿 高危因素 第一产程延长或产程停滞 第二产程延长 应视为肩难产的预警信号 第二产程胎头原地拨露 阴道器械助产 并发症 母亲 软组织损伤 肛门扩约肌损伤 产后出血 子宫破裂 耻骨联合分离 新生儿 臂丛神经瘫痪 锁骨骨折 肱骨骨折 胎儿酸中毒 缺氧性脑损伤 预 防 不提倡选择性剖宫产 血糖控制 体重控制 孕前及孕期 改变体位或McRoberts位分娩 借助娩头的冲力娩前肩（连续分娩法） 识 别 胎头在会阴部伸缩（“乌龟征”） 轻轻牵拉不能娩出 开始HELPERR HELPERR mnemonic H = Help (call for additional assistance) 寻求帮助 E = Evaluate for episiotomy 评估是否要会阴切开 L = Legs (McRoberts Maneuver) 让产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝 P = Pressure (suprapubic) 耻骨上加压 HELPERR mnemonic E = Enter the vagina 手进入阴道 R = Remove the posterior arm 取后臂 R = Roll the patient (two hands and knees) 翻转病人 中文记忆法 会压腿旋转臂，趴 H = Help 启动针对肩难产的院内常规 适当的通知方式 增加护士 增加援助人员 新生儿复苏人员 产科及外科人员 麻醉人员 E = Evaluate for Episiotomy 肩难产不是软组织造成的难产 考虑为进一步操作，需增加必要的空间 根据临床判断及最初操作效果做出决策 L = Legs McRoberts 操作 将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部 效果 拉直腰椎及骶椎的突起 增加骨盆的前后径 使胎儿脊柱屈曲 减少≥40%肩难产 P = Pressure 助手在耻骨上加压 手的放法同心肺复苏 作用力应能使前肩内收 一开始持续用力，但可以震动样 进行30~60秒钟 HELPERR 会阴切开、屈大腿法、耻骨上加压为一线处理方案，这些方法简单而有效，经过上述方法，超过50%的肩难产得以成功解决。 二线处理方案：阴道内旋转、娩后臂法、四肢着地法。 E = Enter Rubin操作法 从后方进入到前肩的后部 用力于肩岬骨，令肩膀内收并旋转到斜径上 继续Mcroberts操作 E = Enter (II) Woods旋转操作 从前方进入到后肩的前