6-13医疗机构医疗质量检查标准.doc

一、医疗机构医疗质量检查表(临床用药质量控制100分) 检查医院： 床位数: 检查时间： 检查者： 检查项目 指标要求 检查方法 分值 扣分标准 扣分原因 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 标 控 制 1、落实抗菌药物分级管理目录，各级医师按处方权限规定使用抗菌药物 查阅资料，并当场抽查门急诊处方5张和外科、呼吸科病历5份，检查执行情况 10分 发现每1人次超权限扣1分 2、门诊处方合格率 抽查当日或近日普通门诊处方50份 10分 不合格或不规范处方扣0.5分/张，扣完为止 3、门诊抗菌药物处方比例不超过20% 同上 10分 每超过1%扣1分 4、住院病历抗菌药物使用率不超过60% 抽查连号出院病历10份，加上ICU 1份，I类切口2份，介入手术1份，呼吸科1份（共15份） 20分 针对抽查的15份病历计算抗菌药物使用率，每超过1%扣1分，扣完为止 5、抗菌药物使用强度控制在40DDD以下 统计指定时间段内医疗机构抗菌药物总DDD值及床日数 10分 每超过1DDD扣1分 6、外科、介入手术预防用药时机（术前0.5-2小时） 抽查I类切口、介入手术病历3份 10分 一例不符扣2分 7、I类切口、介入手术预防用抗菌药物不超过24小时 同上 10分 一例不符合要求扣2分 8、I类切口、介入手术手术预防用抗菌药物不超过30% 同上 10分 每超过1%扣1分 9、I类切口预防用抗菌药物应符合卫生部（2009）38号文件要求 同上 10分 一例不符扣2分 二、医疗机构医疗质量检查表(依法执业100分) 检查医院： 床位数: 时间： 检查者： 项目 重点要求 检查内容与检查方法 扣分原因 依 法 执 业 1、医疗机构及工作人员依法执业。（50 分） ①查看《医疗机构执业许可证》正本及副本：《医疗机构执业许可证》在有效期内，按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记，10分；不在有效期内或未按时校验扣6分，未及时变更注册扣4分； ②实地查看并核实：未经批准不得擅自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称；名称不规范扣10分。 ③实地查看，并核实：医疗机构不得出租、转让或承包科室、病区、诊室。 有出租、转让或承包科室、病区、诊室等情况扣30分。 2、按照《医疗机构管理条例》的规定，重点 考 核诊疗科目许可情况。（20分） ①实地查看《医疗机构执业许可证》正本及副本、变更记录。 发现诊疗科目与执业许可证不符不得分。 3、落实《执业医师法》、《护士管理办法》《医 疗广告管理办法》等规定，严禁非卫生技术人员从事诊疗活动，严禁发布非法医疗广告（20分） ①执行技术人员执业资格、技术准入管理制度，医院制定各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应具备相应岗位任职资格，不得超范围执业。 ②查岗位设置文件、查看人事名册。查验卫生技术人员的执业资格证和执业证。查看医疗广告审查证明。 未落实各岗位任职资格条件扣4-8分。如发现有卫生技术人员非法执业或违法发布或变相发布医疗广告行为不得分。 4、接受卫生行政部门监督，落实监督意见（10分） 查看卫生行政部门监督意见书。 未落实监督意见不得分。监督意见落实不到位扣6分。 三、医疗机构医疗质量检查表(医院感染质量控制100分) 检查医院: 床位数: 检查日期: 检查人: 检查内容 评分细则 分值 扣分原因 一 、医院感染管理及监测（35分） 1．按要求配备医院感染管理的机构及人员。 7分 2．专职或兼职人员每年参加长沙市或湖南省医院感染管理质量控制中心培训，持证上岗； 7分 3．按规范更新、完善医院感染管理相关制度。 7分 4．每年对医务人员进行医院感染相关知识培训，资料真实齐全。 7分 5．按要求开展监测、有分析及反馈。对监测不合格情况有原因分析及进一步的处理措施记录； 7分 二、手术室管理（25分） 1．布局合理，符合功能流程和洁、污分开的要求，区域间标志明确； 4分 2．洗手设施合要求，外科手消毒方法正确； 4分 3．医务人员严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程； 4分 4．一次性使用的医疗用品符合国家有关规定，不得重复使用； 4分 5.手术器械、物品清洁、灭菌合要求。 4分 6．各项质量