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無障礙設施改善計畫書 基本資料表 本提報內容如為不實或侵害他人財產，或肇致危險或傷害他人時，願依法負其責任。 　　　此致 　　　　　　　宜蘭縣政府 　　　　　　　 提報人(所有權人或管理機關負責人)　　　　　　 (簽章) 　　　　　 　　提報日期：　　　年　　　月　　　日 檢附文件 基本文件 □本表 □改善項目總表 □建築物使用執照影本（無使用執照者請檢附合法房屋證明文件） □建築物權利證明文件（建築物為使用人所有者免附） □所有權人及管理機關負責人身份證影本 □建築師開業證書影本 □建築師參與「公共建築物設置身心障礙者行動與使用之設施及設備勘檢人員培訓講習」結業證書影本 改善計畫 □改善計畫□替代計畫 圖 面 資 料 □建築物配置圖□現況平面圖□照片示意圖 照 片 （3”×5”） □建築物外觀正面至少一張（含建築物市招） □應設置設施（各設施至少一張） 其 他 □騎縫章□影本註記「與正本相符」 提報人 所有權人 姓名 身份證字號 電話 住址 管理機關負責人 姓名 身份證字號 電話 住址 提報建築物概要 提報建築物或營業場所名稱 管 理 機 關 使用執照字號 年　　　月　　　日　　　　字第　 　　　號 樓層別 第　　 　層共　 　 　層 現況用途類組 原核准類組 地 址 地 號 段　　　　　 　小段　　　　 　　　地號 設計人 名 稱 開業字號 負 責 人 電話 地 址 以下欄位提報人免填 審查結果 □依原提報計畫執行 □依修正計畫執行 □請重新提報 備 註 無障礙設施改善計畫書 二、改善項目總表 檢查項目 法定設置情形 設施現況 缺失項目內容 改善方式 合格 不合格 1.室外引導通路 □至少設置一處 □自由設置 □免設置 □依規定改善 □依替代計畫改善 2.坡道及扶手 □至少設置一處 □自由設置 □免設置 □依規定改善 □依替代計畫改善 3.避難層出入口 □至少設置一處 □自由設置 □免設置 □依規定改善 □依替代計畫改善 4.室內出入口 □至少設置一處 □自由設置 □免設置 □依規定改善 □依替代計畫改善 5.室內通路走廊 □至少設置一處 □自由設置 □免設置 □依規定改善 □依替代計畫改善 6.樓梯 □至少設置一處 □自由設置 □免設置 □依規定改善 □依替代計畫改善 7.昇降設備 □至少設置一處 □自由設置 □免設置 □依規定改善 □依替代計畫改善 8.廁所盥洗室 □至少設置一處 □自由設置 □免設置 □依規定改善 □依替代計畫改善 9.浴室 □至少設置一處 □自由設置 □免設置 □依規定改善 □依替代計畫改善 10.觀眾席 □至少設置一處 □自由設置 □免設置 □依規定改善 □依替代計畫改善 11.停車位 □至少設置一處 □自由設置 □免設置 □依規定改善 □依替代計畫改善 備 註 無障礙設施改善計畫書 三、替代改善計畫表（無替代計畫者免提報） 檢查不符項目（依檢查紀錄表不符項目順序逐序條列說明） 檢查不符項目之原因 替代改善計畫及措施 替代改善措施與現行規定功能檢討、比較、分析 現行規定 替代措施 計畫改善時程（或計畫編列年度預算） 備 註 建物使照影本  建築物權利證明文件 備註：建築物為使用人所有者免附。  建築師基本資料 1.開業證書影本 2.結業證書影本  建物配置圖 現況平面圖 (S：1/200) 施 工 圖 照片示意圖 無障礙設施改善計畫書 無障礙設施照片 編號 照片內容 編號 照片內容