医疗质控方案(第三版).docVIP

PAGE PAGE 1 岳阳市三医院医疗质控方案 一、质控结构和程序 （一）质控机构： 医疗质控由三级质控组成：自控、科控和院控。 （二）质控程序： 自控： 所有病历的诊断、治疗均应执行严格的自控，各类病历资料记录及操作程序均应按卫生部2010年版《病历书写基本规范》及院内制订的各项规定执行。 科控： 各科室建立相应的质量控制小组，组长由科主任或科副主任担任。成员包括护士长、质控医生和质控护士。负责对科内的医疗质量实施实时监控。 操作方法： 临床科室在实时监控的基础上，每份出院病历均应由质控医生、质控护士进行审阅，C、D型和死亡病历均应由质控组长即科主任和护士长审查。并应进行登记，送医务科临床办备案。（注意每份病历首页背面质控分级及签名务必填写清楚）。 各科室（临床、医技）均应对本科室的病历质量进行月控分析、讲评。并将质量分析的结果整理成资料，科内登记和送医务科临床办督查。 院控： 环节质控： 医务科临床办组织多名院和科质控员到各科室进行环节质控（质控实施细则见后），并详细记录病历存在的各种医疗质量记录问题并对照标准进行处罚。 终末质控： 医务科临床办和院终末质控员抽查各临床科室及急诊科的归档病历（原则上为C、D型病历）进行审评。发现问题，记录病历缺陷并按质控标准评定病历等级，及时反馈总结评价。 临床办不定期抽查的处方、各种申请单，按书写标准进行登记、讲评。 督查