社区卫生服务机构物价收费标准.docVIP

*******社区卫生服务机构家庭健康 管理服务协议（样式） 编号： 甲方： 乡（镇） 村 户主 家庭成员 人 联系电话 乙方： 社区卫生服务中心（站） 一、签约须知： 1、甲乙双方在自愿选择、平等协商的基础上，签订本协议。 2、协议签订后，甲乙双方必须共同遵守。乙方必须按照协议内容，提供相应服务；甲方必须按照协议内容，支付相应费用。甲方支付费用后，乙方提供相应服务。 二、内容： 1、甲方自愿选择 元标准的家庭健康管理服务包，并向甲方交纳 元的家庭健康管理费用。 2、乙方按照甲方自愿选择签订的家庭健康管理服务包内容，为乙方提供全部服务； 3、本合约书一式两份，甲乙双方各持一份； 4、本合约有效期一年，自签订之日起生效。 有效期从： 年 月 日至 年 月 日； 甲方（签字）： 乙方（盖章）： 地 址： 责 任 医 生： 电 话： 电 话： 签约时间： 附件4 家庭健康管理服务包 一、普通家庭健康管理服务包 （一）基础服务包 1．年费用标准：10元/人 2．服务内容： ① 全年门诊服务免收挂号费，享受社区“零利润”优惠药品； ② 制定家庭健康保健计划，指导家庭成员自我保健； ③ 免费提供电话咨询，免费赠送健康宣传资料； ④ 免费为家庭中的慢性病患者进行康复指导； ⑤ 开展家庭健康随访（上门或电话），每年不少于2次，有完整的随访记录； ⑥ 免费提供一次家庭成员常规健康体格检查,计算体重指数,给予健康指导(不包含仪器、实验室检查)； ⑦ 协助联系转诊医院及预约专家门诊，做好双向转诊服务。 （二）超值 1．年费用标准：50元/人 2．服务内容： ① 免费建立《儿童保健手册》，提供儿童体检服务。定期记录儿童生长发育及神经智力监测结果。记录体检化验检查结果。记录每次健康问题及疾病指导情况。记录与家长交流信息情况等； ② 给予儿童生长发育监测及喂养指导、神经智力监测及发育指导、心理素质培养等咨询服务； ③ 免费给予儿童早期教育指导服务； ④ 免费提供小儿吵闹，缺水，大便次数增多，遗尿，体重身长不增等等健康问题指导； ⑤ 免费提供感冒、发热、腹泻、湿疹等儿童常见病防治指导（出诊费除外）； ⑥ 协助联系转诊医院及预约专家门诊，做好双向转诊服务； ⑦ 协助完成家庭内儿童计划免疫、儿童保健等社区卫生服务，免费提供儿童计划免疫、保健健康短信。 三、老年（65岁以上）健康管理服务包 1．年费用标准：20元/人 2．服务内容： ① 提供“四免费”服务，即免费测量血压、免费提供健康教育处方、免费开展健康咨询、免费为65岁以上的老年人建立健康档案，免费提供老年人健康保健短信； ② 每年免费提供一次包括血压、血糖测量、心电图检查、常规健康体格检查在内的健康体检服务，根据检查结果和生活自理能力给予健康评价，依据评价结果实行分级管理： 一级健康管理：对“基本健康”的老年人，以健康教育为主，每年至少随访（上门或电话）两次，指导社区老年人进行疾病预防、自我保健和意外伤害的预防、救助等。 二级健康管理：对“生活尚能自理但多病”的老年人，每季度至少随访（上门或电话）一次，同时协助联系转诊医院及预约专家门诊，做好双向转诊服务（出诊服务另行收费）。 三级健康管理：对“生活不能自理”的老年人，需建立专案管理，每月至少随访（上门或电话）一次，指导家庭护理及保健康复，协助联系转诊医院及预约专家门诊，做好双向转诊服务（出诊服务另行收费）。 附件5 社区家庭健康管理单项服务费用标准（参考） （物价定价项目） 物价编码 项目 计价单位 费用标准 备注 110100001 挂号费 次 0.5 一次诊疗服务 110200001 门诊诊察费 次 1 技术劳务诊疗服务 120400001a 肌肉注射 次 1.2 含注射器 120400002 a 静脉注射 次 4 含注射器 120400002 b 静脉采血 次 3 含注射器 120400006 静脉输液 组 2+5 第一组函一次性耗材加收5元 120400007 小儿头皮静脉输液 组 2+6 第一组函一次性耗材加收6元 120500003 小清创缝合 20 120600004 小换药 次 4 创面面积10m2以内，函1-4块敷料 121100001 一般物理降温 次 3 酒精擦浴及冰袋等 121500001 灌肠 次 5 药物、一次性耗材 121