江苏实施电子病历基本规范（试行）细则-苏州大学附属第一医院.DOC

苏州大学附属第一医院电子病历第一章 总则 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。 二为规范电子病历管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》江苏省《电子病历基本规范（试行）》等细则，本三电子病历系统的建设满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全医务人员第章 电子病历的管理 不得利用电子病历牟取不正当利益，不得损害电子病历所涉患者的合法权益。 电子病历管理部门配备专职人员，具体负责住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。建立院级、科室、书写者三级质量控制体系，实行病历质量网络实时监控，发现问题及时反馈、及时解决，持续改进。 四、医务处根据卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《病历书写规范》江苏省《电子病历基本规范（试行）》细则设定对电子病历的质量监控要点，电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何个人不得擅自调阅、复制电子病历。 住院电子病历于患者出院时，经上级医师审核确认后归档，住院电子病历应在患者出院后日封存归档归档后由统一管理。 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，打印纸质版本同步保存，保存纸质版本上述规定时间内完整打印并有各级医护人员签名打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式、纸张等，打印出的纸质病历符合长期保存的要求。打印的纸质版本应为电子病历的清洁版本。以电子数据储存的版本应与纸质版本完全一致。 应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请： （一）患者本人或其代理人； （二）死亡患者近亲属或其代理人； （三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构； （四）患者授权委托的保险机构。 负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料： （一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明； （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； （三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； （五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行； （六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。 医为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照卫生部《医疗机构病历管理规定》执行。 受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医在电子病历纸质版本每一页上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。 第章 电子病历电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及省卫生厅《病历书写规范》《电子病历基本规范（试行）》细则执行，使用卫生部和省卫生厅统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。操作人员对本人身份标识的使用负责，遵守保密制度，妥善保管本人用户名和密码，并经常更换密码。 电子病历书写人员应取得本医疗机构病历书写资格，实习、进修医务人员及试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予签名确认。电子病历系统设置医务人员审查、修改的权限和时限： （一）权限划分