CRT治疗和中的几个热点问题.ppt

心脏再同步治疗中的三个热点问题---最新2009版中国CRT指南的变化 南京大学医学院附属鼓楼医院 徐 伟 我国2003年的一项心衰的流行病学资料显示，在35-74岁的人群中，心衰患病率为0.9%，推算下来，此人群约有心衰患者400万人。 随着CRT应用于临床以及循证医学的推进，适应证已从III类变为I类。目前最新的2009年10月中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗专家组的修改版的I类适应症为： 1）缺血性或非缺血性心肌病 2）NYHA分级III-IV级 3) 窦律 4) LVEF≤35%, 5) QRS波时限≥120ms. 自10年前最早的CRT植入以来，植入例数和水平也在不断超越，根据2008年10月到2009年9月的江苏美敦力的统计数据来说，江苏省有80台CRT/CRT-D的植入，其中CRT-D有30例 三个热点问题 1）伴房颤的心衰患者是否从CRT/CRT-D中受益？ 2）无症状左室收缩功能不全或轻度心衰（NYHA I-II级）的心衰患者是否从CRT/CRT-D中受益？ 3）CRT/CRT-D对窄QRS波的心衰患者是否也有效？ 一）伴房颤的心衰患者是否从CRT/CRT-D中受益？ 慢性房颤患者，合乎I类适应证的其他条件可行CRT治疗，部分患者结合房室结消融以保证有效夺获双心室 ---2006年中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗专家组 慢性房颤患者，合乎I类适应证的其他条件,可行有/无ICD功能的CRT治疗（部分患者结合房室结消融以保证有效夺获双心室） ---2009年10月中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗专家组 一般人群中房颤的发生率为0.4% 心血管病患者的房颤的发生率为4% 心衰患者中的房颤的发生率为10-50% Maisel WH,Stevenson LW Atrial fibrillation in heart failure:epidemiolody,pathopyhsiology and rationale for therapy. Am J Cardio.2003;91(6A):2D-8D MUSTIC研究 ( 第二组: AF) (NEJM 2002) 独特性: 第一个随机，对照研究房颤病人 结论： 双心室起搏明显提高运动耐量生活质量 MUSTIC研究 ( 第二组: AF) 死亡率 射血分数 步行距离显著改善(m)BIV vs RV  结论 双室起搏的患者较右室起搏组 生活质量改善更加显著. 射血分数改善更加显著, RV vs. BiV (p=0.04 at 6 weeks and p=0.02 at 6 months). 死亡率更低, 8.9% BiV vs. 17.9% RV (p=0.04). SPARE国际临床研究 SPARE研究（2008年发表） 总入组470例接受CRT患者，其中126例（27%）伴持续性房颤。 评价患者基线，CRT植入后12个月的生活质量，6分钟步行试验，左室重构逆转指标 结果：房颤患者和窦律患者在上述指标上均无显著差别。 Tolosana JM,Madrid AH,Brugada J,et al.Comparison of benefits and mortality in cardiac resynchronization therapy in patient with atrial fibrillation versus patients in sinus rhythm(Results of the Spanish Atrial Fibrillation and ResynchronizationSAPAREStudy)J.Am J Cardiol,2008,102:444 国内的小样本试验也证实对于心衰伴房颤的，房室结消融联合再同步起搏可以提高存活率，改善生活质量 华伟，陈刚，张澍，王方正，陈柯萍，陈新。房室结消融加上双心室起搏治疗心力衰竭伴心房颤动着。中华心律失常学杂志。2004，8（2）：118-120 王冬梅，王祖禄，韩亚玲，藏红云，周薇薇，曹荣等。充血性心力衰竭伴慢性心房颤动房室结消融及双心室同步起搏治疗半年疗效观察。中华心律失常学杂志。2004；8（6）：383-384 二）无症状左室收缩功能不全或轻度心衰（NYHA I-II级）的心衰患者是否从CRT/CRT-D中受益？ 2006年版中国的CRT适应症指南中未涉及该类患者 2009年最新指南中列为 IIa类指证：EF≤35%,充分药物治疗后NYHA心功能II级，QRS波时限≥120ms IIb类指证：最佳药物治疗基础上EF≤35%,NYHA心功能I-II级，在植入永久起搏或I