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中医病例书写规范 及其注意问题 一、病历的重要性 1、法律文书 2、医疗文件 3、教学材料 4、科研资料 二、中医病历书写规范 （一）基本要求 1、客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔、计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 3、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改个人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 5、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的责任人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 （二）门（急）诊病历记录 初诊病历记录 就诊时间：急、危