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CDA R2 執行指引標準書（草案） Rehabilitation Occupational Therapy Claims Attachment Implementation Guide for CDA Release 2 Level 1 ,2 and 3 區碼：TW 版本0.6 行政院衛生署97及98年度電子病歷推動計畫 主 賴金鑫 專案經理： 范士展 編輯者： 王櫻婷
陳淮格
審閱者： 劉德明
黃衍文
潘美連 (International Affiliates Organization) 中華民國一零四年十一月 版本修改歷程版本 修改日期 修改者 異動內容 V 0.1 2008/12/** 范士展 建立標準書範例格式。 V 0.2 2009/01/** 王櫻婷
陳淮格 依據v0.1版進行建立本標準書。Header：王櫻婷Body：陳淮格。 V 0.3 2009/07/06 王櫻婷 根據衛生署第一次專家審查意見進行修改。 V 0.4 2009/08/23 范士展 依據衛生署第一次專家審查第二次意見進行修改。 V 0.5 2009/08/27 王櫻婷 依據衛生署第二次專家審查意見進行修改。 2015/11/4 李豐盛 配合中央健康健保署使用ICD-10-CM/PCS之2014年公告版本，配合修改文件中疾病分類代碼及名稱相關範例。
目錄
1 前言 8
1.1 目的 8
1.2 使用對象 8
1.3 方法步驟 8
1.4 範圍 8
1.5 習慣用語 9
1.6 模版的使用 9
1.6.1 創作者 9
1.6.2 接收者 9
1.7 標準文件內容 9
1.8 單張欄位清單表 10
2 CDA Header 20
2.1 一般限制式 20
2.1.1 Namespace 20
2.1.2 描寫可讀性 21
2.1.3 OID之定義 21
2.2 Header Attributes 22
2.2.1 ClinicalDocument/typeId 22
2.2.2 ClinicalDocument/templateId 22
2.2.3 ClinicalDocument/realmCode 23
2.2.4 ClinicalDocument/id 23
2.2.5 ClinicalDocument/code 23
2.2.6 ClinicalDocument/title 24
2.2.7 ClinicalDocument/effectiveTime 24
2.2.8 ClinicalDocument/confidentialityCode 24
2.2.9 ClinicalDocument/languageCode 25
2.2.10 ClinicalDocument/setId與ClinicalDocument/versionNumber 25
2.2.11 ClinicalDocument/copyTime 25
2.3 Header Participants 26
2.3.1 必要元素 28
2.4 Header Relationships 37
2.4.1 必要元素 38
3 CDA Body 40
3.1 一般限制式 40
3.1.1 資訊模型 40
3.1.2 區段定義 40
3.2 必要區段 42
3.2.1 通用服務紀錄History of hospitalizations+History of outpatient visits 46240-8 42
3.2.2 病人生活史 Social history 29762-2 44
3.2.3 診斷 Diagnosis 29548-5 45
3.2.4 發病日期 Date.onset or exacerbationt 27471-2 47
3.2.5 治療注意事項 Plan of treatment?18776-5 48
3.2.6 主要病史History & Physical Pnl 35089-2 49
3.2.7 一般情況 Consciousness.behavior 28263-2 50
3.2.8 理學檢查Physical findings 10196-4 51
3.2.9 感覺功能狀態Physical findings.sensation 32473-1 53
3.2.10 Functional Activity & ADL Patient Physical 35091-8 55
3.2.11 主要問題Path report.final diagnosis 22637-3 57
3.2.12 職能治療目標Physical th
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