现病史的的书写要求及常见症状的书写要点.pptVIP

现病史的书写要求与技巧 仁怀市人民医院内二科 冯华 现病史的书写要求 1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因及诱因。 2、主要症状特点及其发展变化情况：按先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素，以及演变发展情况。 3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状的相互关系。 现病史的书写要求 4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内外接受检查与治疗的经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。使用药物须记录药名、剂量、用法以及效果。 现病史的书写要求 5、发病以来的一般情况：简要记录患者发病以来的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 6、与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 现病史的书写要求 书写现病史时应注意： 1、现病史描述的内容要与主诉一致。 2、书写注意层次分明，尽可能反映疾病的发展和演变情况。 3、凡与本次疾病有关的病史，虽年岁久远也应包括在内。 几种常见疾病现病史的书写要点 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤、不洁饮食、不良生活习惯？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋