健康档案培训课件.ppt

就是全人群全生命周期健康管理的体现 * 2012-2-20 健康档案建立的基本原则是自愿与引导相结合的原则，要保护好个人隐私，电子健康档案要维护好信息系统的安全。居民不同意建立健康档案的可以暂时不建，不能强迫。 建档的方式可以是居民到机构来，与门诊就诊相结合；也可以通过入户方式建档。 健康档案需要基层医疗机构统一、严格保管，建立管理制度。 2012-2-20 * 这是个人基本信息表， 个人基本信息包括基础信息和基本健康信息： 基础信息包括：人口学、社会经济学、社会保障信息等，联系 方式、档案编号和识别号，也就是身份证号尤为重要。 基本健康信息：包括如血型、过敏史、既往史、家族史、遗传病史、残疾情况等。 1. 用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。例如建档对象是男性居民就在性别后面的方框内写“1”。所有有方框的项目均是将对应数字填写在方框内。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，共8位，如1949年10月1日出生，要写健康档案中所有涉及日期类项目，如体检日期，均按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写。 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5．要准确填写居民本人联系电话以及与建档对象关系紧密的亲友，即联系人的姓名和电话。 6．民族项：如果是汉族，在后面的方框内填写1，如果是少数民族应填写全称，如彝族、回族等，在后面的方框内统一填写2。 7．血型项：在前一个“□方框内”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 2012-2-20 * 10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病史 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。 对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，可以多选。 （2）手术史 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 （3）外伤史 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。 （4）输血史 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。“无”在方框内填写“1” 12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。 ? 2012-2-20 * 生活方式包括5项内容： 第一项是体育锻炼，指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。 锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式，如打乒乓球、散步等。 第二项是饮食习惯，可多选 第三项是吸烟情况：对“从不吸烟者”后面三项 “日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等不必填写。 第四项是饮酒情况：“从不饮酒者”也不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。 第五项是职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详 2012-2-20 * 该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。 老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。 表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。 2012-2-20 * 中医体质辨识 由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。 根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。 体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。 2012-2-20 * 现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。 可以多选。 本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写 住院治疗