煤炭生产许可证延期、变更、年检申请表P43.docVIP

附件一 煤炭生产许可证申请表 （井　工　矿） 申请单位（盖章）： 地址： 邮编： 负责人签字： 联系人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订 企业名称 法人代表 矿井名称 矿长姓名 经济类型 隶属关系 详细地址 采矿许可证 发证机关 编 号 有 效 期 年 月 日至 年 月 日 安全生产 许 可 证 发证机关 编 号 有 效 期 年 月 日 至 年 月 日 矿 长 资格证 发证机关 编 号 有 效 期 年 月 日 至 年 月 日 特殊工种 工 种 瓦检员 安检员 放炮员 绞车 司机 采煤机司 机 电钳工 持 证 人 数 总人数： 持证人数： 持证率： 　 ％ 批准采矿范围（可附加表） 拐点编号 Ｘ Ｙ 拐点编号 Ｘ Ｙ 1 9 2 10 3 11 4 12 5 13 6 14 7 15 8 16 开采标高（m