安装自检报告(电梯检验有机房电梯).doc

有机房电梯安装自检报告 (试用模版) 建筑名称 电梯编号 工程地点 工程合同号 建设单位 销售合同号 制造单位 电梯型号 施工单位 施工队组 施工资质证书号 开工日期 年 月 日 开工告知书编号 竣工日期 年 月 日 施 工 单 位（盖章） 技术负责人（签字） 年 月 日 年 月 日 填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于长春市辰达设备安装有限公司，本报告适用于电力驱动的有机房曳引式电梯（防爆电梯、消防电梯、杂物电梯除外）的安装自检。 2、施工单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中施工单位负责人、安装人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。 “检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。报告中不应遗留空白表格，必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。 二、管理要求 1、本报告书页面和最后结论页必须由施工单位技术负责人、施工人员、质检人员签字，并加盖安装施工单位公章。 2、检验机构在施工单位自检合格的基础上实施电梯监督检验，受检单位需提交本报告复印件备存。 三、检验现场条件 1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间； 2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内； 3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。 四、检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009） 五、说明 本《有机房电梯安装自检报告》依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）编制，原则上供公司统一使用，若某地质量技术监督局另有要求，则由该地分公司依当地质量技术监督局要求另行编制适用于该地的对应于本报告的《电梯监督检验自检报告》。 有机房电梯安装自检报告 设备名称 规格型号 使用单位 安装地点 施工单位 施工单位许可证编号 施工类别 □安装 □改造 □维修 制造单位 产品编号 制造日期 维修保养单位 额定载重量 额定速度 层站数 控制方式 设备技术参数 电动机型号 限速器型号 曳引绳根数 曳引绳直径 曳引机型号 曳引机型式 □无齿 □有齿 □其它 缓冲器型式 □蓄能型 □耗能型 安全钳型式 □瞬时式 □渐进式 拖动方式 ACVF □ACVV □其他 主要检验仪器设备 仪器名称 编 号 使用状况 仪器名称 编号 使用状况 绝缘电阻仪 良好 钳型电流表 良好 转速表 良好 万用表 良好 声级计 良好 光度计 良好 弹簧秤 良好 温湿度计 良好 钢直尺 良好 卷尺 良好 塞尺 良好 磁力线锤 良好 备注  电梯施工质量证明书 使用单位： 使用登记编号： 制造单位： 制造日期： 年 月