手术-胫骨平台A3型骨折LCP(LISS)内固定术.docx

1、原则 新生代钢板具有内固定架作用。是通过带有螺纹的螺钉帽进入钢板发生锁定来实现的。与常规钢板相比，这种内置物是以特定状态固定骨折端且不会出现螺钉松动情况，而螺钉松动可能会导致继发移位。 如果骨质良好，可以使用单皮质角度稳螺钉。另一种选择，也可以使用双皮质角度稳定螺钉，特别是用于骨质疏松，或者是单皮质和双皮质螺钉结合使用。 无直接骨与钢板接触 新型角度稳定型钢板另一个好处是钢板和骨表面无需紧密接触和加压以获得稳定。即使离开骨面，其固定强度也优于常规钢板。这意味着对骨膜内血运的破坏比常规切开操作要少。 应力承载：骨折一端到另一个骨折端的负荷完全由内置物来承担（如下图） 解剖 在两个关节面中内侧平台较大且在两个截面呈凹面。外侧平台较小且呈凸面，位置稍高于内侧关节面，这种特性有助于在侧位X线片上进行识别。 ? 当自外向内置入螺钉时必须注意避免穿入内侧关节的凹面。 ? 腓浅神经 适当延长远端切口对于检查钢板位置及避免损伤腓浅神经很有帮助。神经跨越胫骨的位置在13孔钢板远端的近侧（注意身材短小的患者神经可能位于9孔钢板的位置）。 ? 2、术前计划 钢板长度 一般而言，用于桥接技术的钢板应当足够长一分散应力，同时提供相应的稳定。 术前X线片设计模板有助于决定LISS钢板长度和螺钉位置。 螺钉数目如果骨质良好，5枚置放适合的单皮质角度稳定螺钉可以保证LISS稳定于胫骨干上。另一种选择，采用3枚双皮质角度稳定螺钉，并且推荐使用在骨质疏松患者。如果使用有“复合”孔的LISS，对于骨质良好的骨干可采用常规螺钉而不是角度稳定螺钉。在这种情况下，远骨折端使用4枚常规双皮质螺钉。 ? 3、复位 间接复位 通过手法操作于体外对骨折端进行牵引，旋转，和折弯以获得间接复位。 有时，使用软接触装置（如包裹上毛巾的锤子）对骨折端施加直接作用力更加容易复位。必须注意不能增加额外的软组织损伤。 ? 通过内侧牵开器进行间接复位 如果手法复位失败，可以通过内侧牵开器进行间接复位。 应当谨慎计划牵开器置入钢针的位置，以避免随后使用钢板固定骨折时与螺钉的置放发生碰撞。 如果近端骨折块很小，用近端Schanz 针穿到股骨内髁可避免操作的困难 4、固定 当组装好LISS，用螺栓将其固定在手柄上，将稳定套袖置入导向器的C孔，就可以置放内固定架了于骨面了。于胫前肌和骨膜之间的骨膜外间隙置入组合好的内固定架。LISS钢板向远端滑动时，其远端保持与骨的接触。钢板近端贴近外侧髁。仔细检查LISS在胫骨髁上的位置。 ? ? ? ? 当LISS与骨恰当对齐后，从C孔处去除钻袖。然后从已选定长度的钢板的最远端孔对应的钻头导向器置入钻袖和尖锥（5，9或13）。在置入钻袖和尖锥到达钢板之前请务必做一个小切口。如果选用长钢板（9孔用于矮小者，或13孔用于正常者），要从小切口逐层切开至钢板以避免损伤腓浅神经。当上述完成后置入钻袖和尖锥并将钻袖与导向手柄固定。去除尖锥用固定螺栓替代，并将其拧入钢板。这样就完成了框架的建立。 必须用影像增强器于前后位和侧位检查LISS钢板的位置。 ? 注意腓浅神经 如果选用13孔LISS钢板或对于身材短小者选用9孔钢板时，在置入尖锥和钻袖前要小心切开软组织，逐层显露至钢板，以便直视腓浅神经。当上述完成后，拧紧插入导向器上的固定螺钉以固定钻袖。然后以固定螺栓替代尖锥。将固定螺栓拧入LISS钢板从而关闭框架结构。图示腓浅神经与钢板的关系。 ? ? LISS固定前准备 为了对内固定架行前期固定，于插入导向器最近端克氏针孔置入克氏针（通过插入导向器铝足部分的克氏针导向孔）以及通过LISS最远端固定螺栓置入克氏针。 ? ? 陷阱：检查LISS钢板于胫骨近端外侧的适合对位。 置入近端克氏针以前要检查LISS钢板的位置。LISS钢板的正确位置是胫骨近端外侧，恰在腓骨前方。 如果钢板放置过于靠前则固定螺钉有损伤腘动脉的危险。 ? ? 陷阱：检查LISS钢板于胫骨近端外侧的适合对位。 在用螺钉将LISS与骨干固定以前，要检查钢板是否置于外侧骨皮质正中。如果在偏心位置，则由于偏心螺钉固定力量的明显减弱，存在潜在的内固定失败的风险。这在采用单皮质螺钉固定时尤为重要。 图片显示螺钉的适当位置 ? 5、螺钉的位置 一般考虑 螺钉的置放应依据骨折类型。带有头端锁定的螺钉安放位置应当按照内固定生物力学原则进行选择。头端锁定螺钉应远离主骨折块之间的间隙。骨折区域3-4枚钢板螺孔不应置放螺钉以保证充分的弹性结构。 应当注意一旦最初的头端锁定螺钉置入每一个主要骨折块，长度和旋转即被固定了。前后成角畸形可以在有限范围内调整。由此，建议应当将第一枚锁定螺钉置入于近端骨折块。如果需要取出一枚螺钉并再次置入，应当使用手动限力改锥而不是动力工具。 近端螺钉长度的测量使用测量装置和长280mm直径2.0mm克