托儿服务补贴计划（CCSP）申请表.PDFVIP

STATE OF WASHINGTON DEPARTMENT OF SOCIAL AND HEALTH SERVICES CHILD CARE SUBSIDY PROGRAMS (CCSP) 托儿服务补贴计划(CCSP) 申请表 CCSP Application 日期： 家长/监护人 个案号码 _____ 请沿此线折迭 尊敬的申请人： 我们向您寄送此申请表格，因为您曾经提出托儿服务补贴计划(CCSP) 申请。 在您提交以下情况资料后，我们将为您办理申请手续并确定您是否符合资格： • 托儿服务补贴计划(CCSP) 申请表格（即使您目前参加WorkFirst 活动，仍须填写托儿服务申请表）。 • 托儿服务提供者信息（您必须向我们提供此信息，以便授权向您的托儿服务提供者付款） • 提交证明您最近三个月家庭收入的凭据（例如工资单存根、儿童扶养费、社会安全保险福利金、社会安全收入津贴 (SSI)，以及您的家庭成员获得的任何其它收入等）。请附上您的工作时间安排。您不必提交凭证来证实来自州政府 现金补助(TANF) 的收入。 • 如果您新近才受雇用，因而没有工资单存根，我们可受理雇主出具的声明书，其中应含有受聘日期、您的工资额 （小时工资额、月薪等），以及您的工作时间安排。如果您的雇主无法确认此信息，我们可以受理您的口头或书面 声明。您必须提供60 天内的工资单存根副本WAC 170-290-0012 。 • 提交凭证，用以证实由法庭裁定或由行政颁令确定的儿童扶养费付款（若适用则请提交），以及核实支付款项的凭 证。 • 仅适用于职工子女看护计划：若由家人/朋友/邻居服务提供者提供看护，那么服务提供者必须符合申请表2B 部分所 列要求，并且您必须提交： • 服务提供者的图片识别有效副本，如驾驶证、国家身份证、护照或军官证。 • 服务提供者有效的社会安全卡副本。 • 用以证实该位服务提供者可合法在美国就业，例如绿卡、外籍人士合法居民身份证，或工作许可证(EAD)。 • 背景调查许可书，DSHS 09-653 。您可以向您的WCCC 福利审批人员索取此表格。对于在本部收到所有相关 人员的全部背景调查结果之日以前所提供的托儿服务，我们将不支付其费用。 报告变动 电话：1-877-501-2233 ；传真：1-888-338-7410 （在每页标明您的客户ID）；或 DSHS 14-417 CH (REV. 03/2017) Chinese 季节性托儿服务 申请人必须： • 居住于Adams 、Benton、Chelan、Douglas、 Franklin、Grant、Kittitas、Okanogan、Skagit、Walla CHILD CARE SUBSIDY PROGRAMS (CCSP) Walla 、Whatcom 或Yakima 县； 托儿服务补贴计划(CCSP) 申请表(CCSP Application) • 从事与农场相关的工作，包括耕种、生产、收获或处理 第一部分申请信息 果树、庄稼。