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附件社会福利署
回 條
致： 香港灣仔皇后大道東213號
胡忠大廈8樓835室
社會福利署安老服務科
高級社會工作主任（服務券）
譚玄霜先生
1. 為試驗計劃提供日間／家居照顧服務的處所的建議用途
提供混合模式服務的營辦機構，請填妥甲部；
提供單一模式服務的營辦機構，請填妥乙部；
如多於一個處所，請另紙填寫。
甲部：混合模式
a. 每月可服務的服務券持有人數目：
b. 將會提供服務的地區：
日間護理服務
c. 服務單位地址： d. 處所性質： ( 資助 （請註明：安老院舍／長者地區中心等） ( 非資助 （請註明： ）
e. 服務單位總面積（室內樓面面積）： 平方米
f. 將於每日任何指定時間內提供的日間護理名額：
g. 服務特定類別的長者（例如：癡呆症長者） ( 沒有特定 ( 有（請註明： ）
家居照顧服務
h. 服務單位地址： i. 處所性質： ( 資助 （請註明：安老院舍／長者地區中心等） ( 非資助 （請註明： ）
j. 家居照顧單位的服務名額：
k. 服務特定類別的長者（例如：癡呆症長者） ( 沒有特定 ( 有（請註明： ）
乙部：單一模式
l. 每月可服務的服務券持有人數目：
m. 將會提供服務的地區：
n. 服務單位地址：
o. 處所性質： ( 資助 （請註明：安老院舍／長者地區中心等） ( 非資助 （請註明： ）
p. 服務單位總面積（室內樓面面積）： 平方米 q. 將於每日任何指定時間內提供的日間護理名額：
r. 服務特定類別的長者（例如：癡呆症長者） ( 沒有特定 ( 有（請註明： ）
2. 擬身體機能中度受損的體弱長者提供的服務內容及建議的服務
（為有不同護理需要（如中風、癡呆症等）的體弱長者提供的服務簡介）
例子：
(a)一般個案的服務
服務甲 服務乙 日間護理服務 每節數 服務內容
家居照顧服務 每時數 服務內容（連同每建議時）
(b)癡呆症個案的服務
服務甲 服務乙 日間護理服務 每節數 服務內容
家居照顧服務 每時數 服務內容（連同每建議時）
中風個案的服務
服務甲 服務乙 日間護理服務 每節數 服務內容
家居照顧服務 每時數 服務內容（連同每建議時）
. 投放的資源
(a)擬提供服務所需的人手
(b)以外判形式提供或購買的服務類型（如適用）
如何計算服務的成效和效率（服務量及成效指標）
內部監控機制
6. 應對服務名額過剩時的應變計劃
貴機構是否正計劃與其他組織組成策略性聯盟？
是
否
(如是的話，請列舉涉及的組織，並闡述將由這些組織提供的服務範疇。)
8. 如何在第一階段的試驗計劃中提供個案管理
（註： 在試驗計劃的第一階段的個案管理將由服務提供者提供。服務提供者必須為個別長者擬備護理計劃，並定期進行檢討。） （請註明進行個案檢討的次數、護理計劃中包含的元素、個案管理涉及的人士等）
9. 最快可提供服務的日期：
（請註明年份及月份）
10. 對試驗計劃是否有任何其他意見／提議？
11. 機構資料
機構名稱： 地址：
電郵地址：
聯絡人：
姓名：（中文） （英文） 職位： 電話號碼： 電郵地址： 傳真號碼：
貴機構是否屬於《稅務條例》（第112章）第88條下獲豁免繳稅的慈善機構或慈善信託？
是
否
如貴機構屬社會企業，目標為何？
本人明白是次政府徵求意見書的工作旨在純粹收集意見，在上文提出的意見/建議不應視作承擔論。
簽署： 姓名 （請以正楷填寫）： 職位／職銜： 機構名稱： 日期：
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