癌痛规范化治疗示范病房检查 - 审核流程及要求.pptVIP

示范病房现场审核办法及有关要求 * 医政司医疗处 基本要求 科学 客观 公正 公平 专家组构成 评审组由5人组成（原则上） 其中专家4名 肿瘤（或疼痛）专业2人 护理专业1人 药剂专业1人 联络员1名 现场审核流程 审核组组长介绍参加审核的专家并致辞（5分钟） 医院汇报 （10分钟） 专家现场查看 （2小时） 专家审核资料、病历 （1小时30分） 专家汇总讨论 （15分钟） 审核结束 （总计约4小时） 现场不反馈分数，可以现场指出存在的问题。 基本形式 一是“听” 听取医院、科室的全面汇报； 二是“看” 查阅医院、科室在创建活动中的工作文件和相关资料，看看开展工作的“痕迹”； 三是“谈” 与有关医护人员交谈，了解实际工作情况； 四是“走” 实地走访病区，查看相应的配套措施是否到位； 五是“抽” 抽查相应数量病历和处方，评价落实情况。 专家检查的步骤和方法 现场查看 包括肿瘤门诊和病房（候选科室为肿瘤科时，如设有疼痛科，一并查看）。 在病房随机抽查2名医师、2名护士、3名患者，询问相关内容。 资料和病历审核 各位专家按分工审查 现场查看的主要内容 内容 项目 标准 评价方法 创建示范病房科室基本标准 肿瘤科 床位数 查阅文件资料、实地考查 独立设置肿瘤科门诊 科室开展示范病房创建活动组织落实情况 1.组织管理 （1）以科室主任为组长，成立创建活动小组，设置专门的医护人员负责癌痛评估与治疗工作 查阅文件记录、实地考查 （2）疼痛医师熟练掌握相关文件；熟练掌握全面疼痛评估方法；能独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作 现场随机抽 医师2名 * 现场查看的主要内容 内容 项目 标准 评价方法 科室开展示范病房创建活动组织落实情况 1.组织管理 （3）疼痛护士熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，医师对患者进行癌痛全面评估和治疗，并做好癌痛患者的宣教工作 现场随机抽查护士2名 （5）印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册 实地考查 2.疼痛评估 （4）病床旁有疼痛评分表 实地考查 3.疼痛规范化治疗 （1）落实患者知情同意制度，向患者及家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项等 现场抽查 3位患者 * 现场查看的主要内容 内容 项目 标准 评价方法 科室开展示范病房创建活动组织落实情况 4.患者教育 （2）病房设有创建活动公示（项目介绍）、疼痛治疗知识教育宣传栏 实地考查 药剂管理 3.处方管理 （2）能够结合患者的病情，给予适合剂量的止痛药物 查阅处方、座谈 考查项目 2.疼痛科 （1）开展疼痛科临床诊疗工作，床位数 实地考查 * 资料和病历审核分工 护理专家： 创建示范病房科室基本标准 医院开展示范病房创建活动组织落实情况 科室开展示范病房创建活动组织落实情况的第1条：组织管理 科室开展示范病房创建活动组织落实情况的第4条：患者教育 考查项目（加分项）的第3条：科研教育 资料和病历审核分工 肿瘤专家（2名）： 查看10份终末病历、5份门诊病历、5份会诊记录， 10份运行病历，10份门诊处方及其他资料 科室开展示范病房创建活动组织落实情况的第2条：疼痛评估 科室开展示范病房创建活动组织落实情况的第3条：疼痛规范化治疗 考查项目（加分项）的第1条：疼痛评估 考查项目（加分项）的第2条：疼痛科 病历审核内容 内容 项目 标准 评价方法 科室开展示范病房创建活动组织落实情况 2.疼痛评估 （1）建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，并有记录 随机抽查运行或2011年3月终末病历10份 （2）动态评估疼痛，记录用药种类及剂量滴定，并记录疼痛程度及病情变化。对癌痛患者动态评估率≥90% 抽查2011年3月以后终末病历10份 * 病历审核内容 内容 项目 标准 评价方法 科室开展示范病房创建活动组织落实情况 2.疼痛评估 （3）病程记录体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单 抽查运行病历5份 3.疼痛规范化治疗 （2）根据WHO三阶梯止痛原则，疼痛药物治疗以口服给药作为主要给药途径 抽查运行病历5份 （3）根据WHO三阶梯止痛原则，按阶梯给药，因病施治，及时有效镇痛,治疗有效率≥75% 随机抽查运行或2011年3月终末病历10份 * 病历审核内容 内容 项目 标准 评价方法 科室开展示范病房创建活动组织落实情况 3.疼痛规范化治疗 （4）根据WHO三阶梯止痛原则，做