盆腔解剖与保留神经的腹腔镜下广泛子宫切除术.ppt

从上到下，可见到子宫浅静脉、子宫动脉、子宫深静脉、直肠中动脉，这些组成宫旁组织的 。 宫旁组织血管部分（右侧） １．阔韧带；２．输尿管；３．提肛肌；４．髂内静脉；５．髂内动脉；６．子宫动脉；７．子宫浅静脉；８．输尿管动脉分支；９．子宫深静脉；１０．髂内动脉后支； 宫旁组织：血管部分 在宫旁组织深部，也就是其下1/3，有盆腔内脏神经根，这组成宫旁组织的神经部分 宫旁组织神经部分（右侧） １．直肠侧间隙（提肛肌）；２．盆腔内脏神经；３．坐骨棘；４．骨盆壁；５．膀胱侧间隙；６．直肠中静脉；７．直肠 宫旁组织：神经部分 盆腔解剖与保留神经 的腹腔镜下广泛子宫切除术 中山大学附属第一医院妇产科 姚书忠 手术 彻底性 子宫颈癌的手术治疗 功能保护 广泛全宫切除 （Ⅱ、Ⅲ型） 保留神经 前哨淋巴结 广泛宫颈切除 保留卵巢 阴道延长 膀胱的神经支配及排尿控制 盆腔脏器神经支配及其功能 上腹下神经丛 腹下神经 盆腔内脏神经 盆腔神经丛 盆腔的重要解剖结构 盆腔脏器镜下观察 子宫动脉 起源于髂内动脉前支，向内侧走行，在输尿管前方经过，与子宫浅静脉伴行，进入子宫，在进入子宫前，于输尿管前方分出输尿管营养支，供给输尿管血运。同时还分出子宫动脉下行支。 膀胱下动脉 在子宫动脉分出后由髂内动脉前干分出，提供膀胱的血供。 子宫浅静脉：伴行于子宫动脉，在输尿管表面跨过，进行 子宫，也可能与子宫深静脉在子宫旁汇合在 一起，外侧也与膀胱浅静脉相连。 膀胱浅静脉：连接膀胱与子宫浅静脉，血液回流入子宫浅 静脉。 位于膀胱宫颈韧带前叶内，起源于膀胱壁，向内侧跨过输尿管，与子宫深静脉汇合，静脉血引流入子宫深静脉 位于膀胱宫颈韧带后叶内，起源于膀胱，向宫颈走行，汇合于子宫深静脉，静脉血引流入子宫深静脉。 膀胱中静脉 膀胱下静脉 起源于膀胱后方，在膀胱中静脉内侧，宫颈侧方与之平行走行，也与子宫深静脉汇合并引流入子宫深静脉。 子宫深静脉 起源于髂内静脉，在宫旁组织内向子宫方向走行，在输尿管下方穿过，进入子宫，其深部有盆内脏神经的分支。 自髂总动脉处跨过血管，在腹膜外侧沿骨盆侧壁走行，在宫颈旁与子宫动脉交叉，在子宫动脉后方进入膀胱宫颈韧带内的输尿管遂道，向前内下方走行，在阴道前方进入膀胱。 输尿管 位于膀胱宫颈韧带内的一条管道，输尿管由此穿过，其入口起始于子宫动脉跨过输尿管处，终止于输尿管进入膀胱处。 输尿管遂道 腹下神经 盆腔内脏神经 膀胱支配神经 子宫支配神经 盆腔血管及组织结构与盆腔神经的关系 林武周教授手术画面 保留神经与非保留神经时 子宫骶骨韧带的处理 保留神经 非保留神经 腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术 盆腔淋巴结分布 盆腔淋巴结清扫 Fig. 1. 盆腔壁（右侧）: 1. 提肛肌；２．闭孔内肌； 3. 闭孔动脉； 4. 闭孔静脉； 5. 闭孔神经；6. 无名静脉（Circumflex vein）; 7. 髂外静脉; 8.髂内静脉; 9.坐骨神经; 10. 髂内动脉；11. 膀胱上动脉; 12. 输尿管 闭孔组淋巴结 髂内动脉组淋巴结 髂外动脉组淋巴结 髂总动脉组淋巴结 腹股沟深组淋巴结 髂总动、静脉 髂内动、静脉 髂外动、静脉 闭孔动、静脉 腹壁下动、静 脉 旋髂深静脉 膀胱上动脉 与盆腔淋巴结清扫相关连的血管 腰大肌 闭孔内肌 提肛肌 腱弓 生殖股神经 闭孔神经 坐骨神经 与盆腔淋巴结清扫相关的肌肉和神经 林武周教授手术录像 腹腔镜下广泛子宫切除术 附件处理 保留右附件 切除右附件 子宫动脉处理 子宫动脉可用超声刀切断，也可用电凝闭合血管后切断 膀胱上动脉 闭孔内肌及盆内筋膜 键弓 膀胱腹下筋膜 Fig. 2. 膀胱侧间隙和直肠侧间隙（右侧）：１．耻骨；２．提肛肌；３．闭孔神经；４．闭孔静脉和动脉；５．髂外动脉；６．髂内动脉；７．膀胱上动脉；８．髂外静脉；９．髂内静脉；１０．直肠侧间隙；１１．输尿管；１２．膀胱腹下筋膜；１３．子宫 膀胱侧间隙 膀胱子宫间隙 Fig. 3. 膀胱宫颈韧带（右侧）: １．膀胱；２．阴道前壁筋膜；３．子宫；４．膀胱上动脉；５．膀胱侧间隙（提肛肌）；６．膀胱宫颈韧带；７．输尿管；８．闭孔神经。 前上方是膀胱子宫韧带，侧后方是髂内静脉，后方是骶骨，内侧壁是输尿管系膜和直肠、乙状结肠壁， 直肠侧间隙分离 Fig. 4. 直肠侧间隙（右侧）：１．膀胱侧间隙（提肛肌）；２．膀胱上动脉；３．膀胱下动脉：４．子宫动脉；５．髂内动脉；６．直肠侧间隙；７．直肠侧间隙；８．输尿管；９．腹下神经；１０．直肠；１１．子宫浅静脉；１２．子宫。 okabayashi’s间隙 Fig. 4. 直肠侧间隙（右侧