试论老年人高血压肾损害的诊断与防治 医学论文.doc

试论老年人高血压肾损害的诊断与防治 医学论文 高血压是全球范围内非常重要的公共健康问题，它已经成为了导致心血管和肾脏疾病的一个重要的危险因素。我国的流行病学资料证明，从20世纪50年代至21世纪初，我国成年人高血压的患病率已从5.11%上升至18.8%，在老年人群中高血压的发病率更是高达40％～50％。部分城市老年人群的高血压患病率≥60％。目前中国老年高血压患者已超8000万人以上，约每2例老年人中就有1例患高血压，数量占世界各国首位。肾脏是高血压重要的靶器官，根据国内及国外资料显示，高血压肾损害已经成为终末期肾脏病的第三及第二位病因，因此，对高血压引起的肾损害应给予充分重视。 1.高血压肾损害的临床特点 良性高血压持续5—10年即可能出现肾脏结构上的变化，表现为肾小动脉硬化，如肾脏内的弓状动脉和小叶间动脉肌内膜增厚，入球小动脉玻璃样变等，由此造成血管壁增厚，管腔变窄，进而继发缺血性肾实质病变，即肾小球缺血性皱缩及硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化等。高血压肾损害的临床症状出现的相对较晚，常发生在良性高血压持续10年之后，由于肾小管对缺血敏感，临床上最早出现的是远端肾小管浓缩功能障碍，病入表现为夜尿增多，尿比重及渗透压减低，而后才逐渐出现肾小球损伤的表现，如轻度蛋白尿，少量镜下变形红细胞血尿及管型尿，直至出现肾小球功能损害，肾小球滤过率下降（GFR）至血清肌酐增高，最后可进入终末期肾功能衰竭。临床上我们根据高血压的病程和上述肾小管、小球受累的临床表现，即可做出疾病诊断。 2．高血压肾损害的鉴别诊断 高血压肾损害和其它肾小球疾病可以从病史和临床表现两方面来加以鉴别。前者有10年以上的持续性高血压病史，先见肾小管损伤的临床症状，而肾小球损伤的表现出现的较晚且轻；后则肾小球损伤的临床表现早于小管损伤，蛋白尿和/或血尿可轻可重，但多数较前者为甚，伴或不伴有高血压。 3.高血压肾损害的发病机制 现代医学认为：高血压导致肾损害是由于长期高血压导致的肾小动脉硬化，并继发缺血性肾实质改变。同时高血压所导致的肾小球内高灌注压、高跨模压、高滤过压的存在也促进了肾实质的损害，尤其是肾小球硬化的发生和发展。另有学者发现，原发性高血压病人的GFR下降与胰岛素抵抗相关【1】。著名肾脏病学家Kincaid-Smith认为：在高血压肾硬化症发病中，肥胖和胰岛素抵抗可能比高血压本身发挥更大作用【2】。近年来我们对高血压肾损害的中医发病机制进行了探讨，提出肾虚精亏是构成高血压肾损害的重要因素。中医认为人体“生、长、壮、老、已”之生命现象的整个过程是由肾来调控的，肾精是肾主生长发育的物质基础和原动力。随着年龄的变化，肾中精气将经过由弱到强，又由盛至衰的生理性改变，从而表现出人体不同的形体和生理状态的改变。肾精亏少不仅可以导致生活起居的衰变，且能带来肾脏结构和功能的退化，现代医学认为，人体自40岁以后肾脏大约每10年自然缩小并减重10%，至90岁时约减少40%，表现出肾皮质变薄及功能健全的肾单位数目减少，肾小动脉玻璃样变，小球硬化、小管萎缩及间质纤维化。这种与衰老相关的肾脏结构和功能的变化也是高血压肾损害所具有的病理特征，肾虚精亏不仅介入衰老这一生命的规律性变化之中，也成为高血压肾损害的中医基本病机。在原发性高血压肾损害的病程中，不仅有老年人肾中精气亏衰之生理性因素，还有先天禀赋失常，肾精不足；思虑劳心，精血暗耗；情志不遂，化火伤阴；房事过度，阴精流失等病理性因素。上述多种原因导致肾之精亏阴伤，从而出现阴不制阳，肝阳上亢，化风上扰之阴虚阳亢证。肝阳化风又可进一步下耗肾精，以致出现肾络失养的病理变化，由于至虚之处是容邪之所，从而为痰瘀浸淫于络体，阻滞于络道而导致高血压肾损害的发生创造条件。因此，肾精亏虚可作为高血压肾损害的基本病机。 此外，痰瘀阻络也是高血压肾损害重要病机。痰浊是一种稠浊浓厚，可流窜于全身，能够障碍气机流通，阻滞气血运行，引发多种疑难怪病的致病因子。高血压肾损害之痰浊的形成多由中年以后，肾精亏虚，不能化生肾气，从而无以推动脾的运化功能，导致脾不能运化水湿，而化生痰浊；也可因过食肥甘厚味，嗜饮酒浆，破坏了脾胃的运化功能，导致饮食酒醪不能化生为精微物质而变生痰浊；或因郁怒伤肝，肝失疏泄，不能协调脾胃的升降和运化，则可导致水湿停聚，酿生痰浊。瘀血是指脉络损伤，血液外溢所引起的“离经之血”和脉管内的血液运行不畅，以及由此导致凝聚成块的“死血”等。高血压肾损害之瘀血的形成常与肾之阴精亏损，虚火内炽，从而“烧炼其血，血受烧炼，其血必凝”（王清任《医林改错·痉非胎毒》）或精伤气亏，无力推动血液的运行，血运不畅。以及气滞则血瘀，痰阻则血滞等密切相关。以上痰浊、瘀血互相搏结，浸淫于肾脏的络体之中，或阻滞于络道之内，从而导致络体失柔，络壁增厚，络道狭窄，日久络伤成积则可导致