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吉化总医院 新技术申请表 二○一三年制 填 表 说 明 一、本表格要求打印填写，纸张规格为A4，其结构、字体、字号不予改变。 二、“项目类别”分为以下三类： 第一类：医疗技术是指安全性、有效性确切，通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性，国内已开展，医院尚未使用的技术。 第二类：医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，开展需省卫生行政部门加以控制管理的医疗技术。 第三类：医疗技术是指涉及重大伦理问题、高风险、安全性及有效性需经规范的临床试验研究进一步验证等，需要卫生部严格控制管理的医疗技术。 三、“项目类型”分为以下四种类，请用文字填写： 手术类； 操作类； 检查类； 治疗类 四、主要操作人员范围限定是指可执行本项技术的操作人员的最低技术级别与技术类别。填写时请在旁边“口”内以“√”表示。申报项目人员限定6人内。 五、可行性报告撰写包括以下内容： 1、开展该项技术的内容、目的、意义和创新之处； 2、立项依据：包括国内外研究概况、拟采用的技术方案、可解决的主要问题、科室已具备的技术和设备条件及准备情况、实施计划及相关效益分析等； 科室实施此新技术制定的相应操作规程。 新技术开展的适应症、禁忌症、可能造成的不良反应、后果和并发症以及对其的处理方法。 协作科室或单位的技术情况、承担责任及审批意见。 六、本表一份送交医务科或护理部审核。 项目负责人（1） 姓名 性别 出生年月 学历/学位 职称 职务 专业 专长 联系电话 项目参加人员（2） 姓名 性别 出生年月 学历/学位 职称 职务 专业 专长 联系电话 项目参加人员（3） 姓名 性别 出生年月 学历/学位 职称 职务 专业 专长 联系电话 项目参加人员（4） 姓名 性别 出生年月 学历/学位 职称 职务 专业 专长 联系电话 项目参加人员（5） 姓名 性别 出生年月 学历/学位 职称 职务 专业 专长 联系电话 项目参加人员（6） 姓名 性别 出生年月 学历/学位 职称 职务 专业 专长 联系电话 项目第一操作者的最低职称限定 级别 □ 正高级 □ 副高级以上 □ 中级以上 □ 初级以上 □ 其他： 类别 □ 医 师 □ 护 士 □ 药剂人员 □ 技术人员 □ 其他： 可行性论证报告（篇幅不够，可另附页） 创新之处及应用前景 项目内容、应用目的、意义 项目内容： 应用目的： 意义： 创新之处： 应用前景： 国内外研究与应用概况 实施计划 年 月： 年 月： 年 月： 年 月： 年 月： 年 月： 可解决的问题及效益分析 可解决的问题： 效益分析（含经济效益及社会效益）： 及准备工作情况 科室已具备的技术和设备条件 科室已具备的技术条件： 科室设备条件： 准备工作情况： 操作人员培训情况 操作规程 适应症 禁忌症 及相应的防范措施 可能造成的不良后果、并发症 审核意见 科主任意见 科主任签字： 年 月 日 （含技术情况、承担责任、意见等） 协作科室或单位情况 技术情况： 承担责任： 意见： 协作科室或单位负责人签字： 年 月 日 医务科（护理部）意见 负责人签字： （盖章） 年 月 日 医疗技术管理委员会意见 主管院长： （盖章） 年 月 日 附表1： 吉化总医院医学伦理审查申请表 项目名称 项目起止时间 项目类别 A. 新药物临床试验 B. 新器械临床试验 C. 新技术应用 D. 人体标本收集E. 其他（请注明）： 申请人（项目负责人）简要信息 姓 名 性别 学 历 科 室 办公电话 传真 移动电话 电子邮箱 通信地址 邮政编码 联系人简要信息（如无，可不填） 姓 名 性别 学 历 科 室 办公电话 传真 移动电话 电子邮箱 通信地址 邮政编码 申请人（项目负责人）承诺： 以上所填内容（包括各附件材料）均属实，如获批准，我将严格按照提供的方案进行研究，并遵守吉化总医院医学伦理委员会的相关规定。 申请人（项目负