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三级综医院评审标准实施细则 （2011 年版） 第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 评审要点 备注 1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 1．1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定 【Ｃ】 1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级 至少正式执业三年以上。 2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。 3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。 4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1％。 三级医院设置标准。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．临床科室主任具有正高职称≥90%。 2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。 3．平均住院日≤12 天。 4．保持适宜的床位使用率≤93%。 5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。 1．1．2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。 1．1．2．1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。 【Ｃ】 1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊 疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3．重症医学床位数占医院总床位的 2%～5%。 4．医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位 的5～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。 1．1．3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1．1．3．1 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 【Ｃ】 1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执 业许可登记。 2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生 行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。 （提供前一年手术和住院的前十大病种） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有卫生部批准的临床重点专科。 1．1．4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定； 专业技术水平与质量处于本省前列。 1．1．4．1 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 【Ｃ】 医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部 门标准。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．医技科室主任具有正高职称＞70%。 2．医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。 3．有省级临床质控中心或重点专科。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有国家级临床质控中心或重点专科。 二、医院内部管理机制科学规范 评审标准 评审要点 备注 1．2．1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 1．2．1．1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 【Ｃ】 1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益 性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年 完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。 （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 （2）完成边远地区医疗服务援助项目。 （3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等） （4）其他项目。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。 2．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．深化公立医院改革取得成效。 2．社会调查满意度高。 1．2．2 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。 1．2．2．1 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好