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进步——无经腹辅助行经肛门全直肠系膜切除及结肠肛管吻合术：梦想还是现实？ Jacques Marescaux, M.D., University of Strasbourg Slide #1 谢谢 Joel 组织的这次会议，我们得以共聚一堂。非常遗憾 Antonio 不在，但我希望我们可 以听到他的演讲，因为我们已经将他的演讲时间推后了。关于披露，大家可以看到，我不 依附于任何公司，我只为我的学院干活。 Slide #2 我希望展示的是，我相信对于经选择的案例，我们做的将越来越多。 Slide #3 我们将会讨论单纯经肛门全直肠系膜切除肿瘤的可行性，以及其适应症和局限性。还将讨 论如我之前提到的应用 PROGRESS 的好处，PROGRESS 指的是经直肠周肿瘤入路行腹膜 后内镜手术。 Slide #4 大家知道肿瘤入路和规则。 Slide #5 我还将和大家一起回顾我们如何做腹腔镜和开放手术。我们打开腹膜后间隙以探及腹膜后 结构，特别是血管：肠系膜上静脉（SMV ）和肠系膜下静脉（IMV ），我们还将看到所有 神经，避免损伤它们，同时移除淋巴结。但是，所有结构都在腹膜后，因此我们需要同时 游离附件以获得取下位于胰腺前方、结肠后方的降结肠脾曲附件的可能性。在盆腔中，我 们只能做普通剥离。如早上的众多专家所演示的，在前方我们也对筋膜前后做剥离。需要 剥离的很深，当选择经肛门入路时，我们会做上述所有步骤，但次序有所不同。关于神 经，需要小心所有分支——侧方受盆筋膜保护——盆筋膜的侧面。在左右两侧都需要做到 这点。 Slide #6 自本世纪初以来我们看到出现了使用自然腔道的新入路，以及涌现出来的新手术理念。 Slide #7 问题是“我们是否可以完成完美的经肛门 TME ，是否有可能游离降结肠、脾曲并获得肿 瘤血管入路？” Slide #8 我要说的是，领导者首先是你们的父辈。他描述了开放入路下的 TATA 手术，然后证明了 可以经肛门行腹腔镜TME 手术，结果良好，特别是在局部复发方面。 Slide #9 我们在文献中看到的是，没有无需腹腔辅助的完全经肛门 TME 术。总是需要用到小套 管、迷你套管，总是要用到更多的套管。 Slide #10 十多年前，我们与 Amundo 、Melanie 等进行了第一例 PROGESS ，通过我们定位的单孔进 行控制，手术以回肠造口告终。患者术后次日就可以回家了。 Slide #11 15 年前，日本外科医生 Yamada Hideo 让我印象深刻，他在做结肠切除术时选择的是完全 腹膜后入路，左边和右边都是如此。我也做了几例，而后他总结到——不幸的是，除了摘 要部分，文章是用日语总结的——我看到有人在记笔记。他总结到有个很大的好处是我们 可以在小肠不进入手术野的条件下进行剥离，获得腹膜后间隙的完整视野以便在结束腹腔 内入路前分割各附件。 Slide #12 这是腹膜后清除后的视图，我们的妇科医生同僚可以通过单孔完成这个，而且他们可以完 成完整的淋巴结切除术，然后你看到IME 。 Slide #13 故而我决定采用经肛门入路做同样的事情。首先在猪的模型上进行。大家可以看到，我们 使用了一个称作 IsisScope 的平台——它是个小肛门镜。自肛门进入，环绕直肠推进以剥 离腹膜后间隙。我们使用的不是完全针对该手术配备的设备，这是剥离后的情况，但我们 可以看到 IME 、所有神经、腹膜后血管。大家看到了进入腹膜后间隙的可能性并以及腹膜 后入路所有的血管。我们使用了连接——你需要想象我们在未来将会拥有机器人——为什 么这样做呢？我们需要。因此进行结扎。我们使用了夹钳以及塑料薄膜。我们需要研制专 门用于该术式的工具，而且得是可再制的。这是结扎术，我们将通过腹腔镜控制结果。分 隔血管——以上演示了我们可以做到，并且验证了结果。 Slide #14 之后，我们在尸体上继续我们的体验和训练。我们模拟了肿瘤，关闭直肠。打开，可想而 知，没有出血——就这么简单。大家可以看到我喜欢使用多功能的工具，它有不同的功能 ——切割、凝固——然后我们进入腹膜后间隙。我们不是在这里开始剥离，因为那样的话 将位于骶骨的凹陷部，需要完全剥离骶骨。我们进入到后面，前方顶部正好是腹膜后间 隙。使用 IsisScope 进行不同程度的弯曲，在腹膜后间隙游弋。我们还可以用球囊来剥离 间隙，这和我们在腹股沟疝或腹膜后剥离时在腹膜腔间隙所做的一样，大家可以看到，我 们剥离整个间隙，就像我们在这个尸体上所做的——到达十二指肠，到达胰腺，到达所有 腹膜后结构——我们通过经肛门入路发现。这是 IM