心电图小讲课_r.pptVIP

五、典型急性心梗动态心电图演变 1、缺血型 表现为T波倒置，系由于心肌轻微受损影响了复极过程，供血恢复后可以变为正常。 2、损伤型 表现为ST段上升或单向曲线，系由于心肌进一步损伤，产生了“舒张期损伤电流” ， “收缩期损伤电流”，或“除极波受阻”。但它仍属细胞内超微结构的改变，是可以恢复的。 3、坏死型 表现为Q波及QS波形成，系由于心肌缺血极为严重而产生坏死，不能除极。这时临近电极上的心电图只是反映对侧正常心肌除极向量。坏死型的心电图改变，一般不再恢复正常。 急性心梗演变及分期 典型的急性心肌梗死应为Q波形成的坏死型改变、ST段抬高形成的损伤型改变和T波倒置形成的缺血型改变的联合心电图图形。 异常Q波或病理性Q波的确定为间期大于或等于0.04s，Q波的幅度超过随后R波的25％。 异常Q波的标准不能用于Ⅲ和aVR导联，这些导联正常人亦会有深而宽的Q波。aVL导联异常Q波需大于或等于0.04s，或大于50％的R波幅度，并伴直立P波才能认为异常。 备 注 六、Q波性心肌梗死的定位诊断 前间壁心肌梗死：QS波见于V1~V3联或其中一部分，有时可扩展到V4导联 前(上)壁心肌梗死：rS波在V1导联，随后异常Q波见于V2~V4导联，有时可到V5导联。 前侧壁心肌梗死:异常Q波位于V5~V6、Ⅰ和aVL导联，有时包括V4导联。 广泛前壁心肌梗死：QS波见于全部或几乎全部心前导联(V1~V6)，Ⅰ和aVL导联可有可无异常Q波。 高侧壁心肌梗死：异常Q波在Ⅰ和aVL导联，高一肋间 V5~V7有时可有特征性变化。 下壁心肌梗死：Q波发生在Ⅱ、Ⅲ和aVF导联，其中aVF导联Q波间期大于或等于0.03s。 下侧壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ和aVF适用于下壁梗塞标准，V5和V6导联有异常Q波，此型少见。 真(正)后壁心肌梗死；初始R波发生 V1和V2导联，间期大于或等于0.04s，伴有R／S≥l (30岁以上无右心室肥厚)，V7~V9可出现Q波。 后侧梗死：Q波发生在I、aVL及V5~V6导联。 10)下后壁心肌梗死：Q波发生在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V7~V9导联。 Q波性心肌梗死的定位诊断 七、急性心肌梗死的分期 急性期 指ST段升高一直持续存在的时期，处于演变阶段 亚急性期 指ST段恢复到等电位线的时期，近期是指亚急性期，也就是恢复期。但是如没有原来的心电图和病史，无ST段明显升高，各阶段的判定则比较困难 远期陈旧性心肌梗塞其标准为发病至少2个月 八、非Q波型心肌梗死 非Q波型心肌梗死无ST段抬高及病理性Q波,仅可见V4~V6、Ⅰ、 Ⅱ、aVL的ST段下移0.1mV以上， aVR导联的ST段抬高，双支对称倒置的T波. 心电图一般只有ST-T改变。 ST段压低及T波倒置较明显持久，并可能呈现规律演变。但R波较前明显减低,是一项重要诊断依据。 九、 Q波性和非Q波性梗死 传统的观念认为，透壁性梗死存在Q波，而心内膜下的心肌梗死，由于心内膜下“电寂静”，并不形成Q波，现证明这一概念不正确。已有许多病理研究在心内膜下或非透壁性心肌梗死时记录到异常Q波，而透壁性心肌梗死有时可不显示病理性Q波。 约40％~50％直径大于或等于2cm的透壁梗死可无病理性Q波形成。 （1）约10％的心肌梗死其梗死部位位于基底等部位，不引起QR5波群起始部位的改变。 （2）约30％的心肌梗死，梗死直径较小（2~3cm），累及左心室l0％的范围，亦不引起病理性Q波，而仅产生QRS波群的一些特征性改变，即等位性Q波。 （3）约7％左右的心肌梗死，虽然梗死面积较大，但累及多支血管，而产生相互抵消作用。如前壁心肌梗死伴下侧壁梗死，则其Q波向量可互相抵消．而不形成典型的病理性Q波。 （4）约3％的心肌梗死，伴有左束支阻滞或右束支阻滞，由于传导异常，亦可无典型的病理性Q波存在。 （5）约3%的梗死属于弥漫性、局灶性心肌梗死，如各个梗塞处范围均小于或等于2cm，亦不形成Q波。 1．aVL导联出现QS或Qr型波 少数正常人在aVL导联上出现QS或Qr型波，其与高侧壁心肌梗死的不同点在于： (1)Ⅰ导联和左胸导联上不出现异常Q波。 (2)aVL导联上不出现明显ST-T改变，通常只有T波浅倒。 (3)aVL导联上的P波通常倒置。 十、心肌梗死图形的鉴别诊断 2．Ⅲ、aVF导联出现QS、Qr或QR型波理性的，Ⅲ导联如单独出现异常Q波，一般很少为病理性的，无重要意义。有时由于心脏位置变化，在Ⅲ、aVF导联均出现Q波,此与下壁心肌梗塞的不同点是： (1) Ⅱ导联通常不出现异常Q波。 (2) Ⅲ、aVF导联不伴有ST-T改变。 (3) 在深吸气时以上导联Q波减小或消失。 心肌梗死图形的鉴别诊断 3．V1、V2导联出