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珠海市医疗救助金、重特大疾病医疗救助金申请审批表 区 镇（街） 村（居）委会 档案编号: 以下内容为申请人填写，填写前请详细阅读填写说明 家庭基本情况 身份 姓名 性别 年龄 就业(就读)情况 现或最近工作(就读)单位 身份证号码 人员类型 联系电话 申请人 户主 户籍地址 户籍类别 □本市城镇 □本市农村 □非本市户籍 现居住地址 疾病诊断 情况 本人 于 年 月 日经 医院确诊患有 病（症）。 参加医保及报销情况 医疗费用总额 城镇职工基本医疗保险 参加，卡（证）号________ 否 已报销金额 城乡居民基本医疗保险 参加，卡（证）号________ □ 否 已报销金额 未成年人基本医疗保险 参加，卡（证）号________ □ 否 已报销金额 外来务工人员大病医疗保险 参加，卡（证）号________ □ 否 已报销金额 其它商业医疗保险 参加 □ 否 已报销金额 医疗费优惠总额 医疗保险报销总额 单位补助或报销医疗费用总额 社会帮扶救助医疗费用总