《疑难与复杂护理问题处置》.docVIP

《疑难与复杂护理问题处置》作业1 姓名： 张鸿雁 学号：1599262002 专业：护理实验班 手术室关于术中恶性高热(MH)的护理查房 查房科室：手术室 查房日期：2017.4. 15 查房内容：术中恶性高热(MH)一例及护理 主持人：带教老师 周欢主要参加人员：护士长葛蕊，本科室护理人员李燕，马青，谢铮，刘雅雅，张立文。 李燕：患者的资料如下 1. 1　一般情况　患者男, 10岁, 体重20 kg, ASAⅠ 级, 体温36. 2℃, 临床检查及实验到检查均正常, 既往史及家族史无特殊, 于全麻下行先天性骻脱臼修复术。 1. 2　麻醉手术过程　患儿08∶00 入室，开放外周静脉通路，常规监测生命体征。08∶15 开始诱导，静注利多卡因20 mg、异丙酚50 mg、芬太尼0．1 mg、顺式阿曲库铵4 mg，经口气管插管成功，双肺听诊呼吸音清晰对称,压控模式（P＝15 cmH2O，f＝15 次／ 分）控制通气，潮气量可达250 mL，呼吸末二氧化碳分压和血氧饱和度均正常。吸入七氟醚0．8～1．1MAC 维持麻醉；行左桡动脉穿刺，穿刺顺利，开始动脉血压(ABP)监测。 09∶00 发现患儿双腿肌肉略僵硬，当时考虑肌松药不足，加顺式阿曲库铵2 mg，无明显缓解，行血气检查. 09：08 第一次血气分析基本正常，未继续处理。 在08∶20～09∶20期间，患者ABP 90～110 ／ 55～70 mm Hg（1 mmHg＝0．133 kPa），HR 105～125 次／ 分，SpO2 100％，PetCO2. 36～40 mmHg。 自09：20 开始， 患儿ABP 开始下降，HR 上升，PetCO2上升，考虑麻醉后容量相对不足，减浅麻醉，扩容。处理后患儿血压无明显上升，心率继续加快，PetCO2继续上升. 09：45 血气分析示血钾快速上升，PetCO2在高通气量下继续上升，听诊肺部呼吸音正常，检查呼吸环路有大量水蒸气，钠石灰罐变色。 09：50 体检见患者皮肤潮红，触摸皮肤发热明显，测体温38．5℃并继续上升，左下肢曲屈强直， 心率超过140 次/分，平均动脉血压MAP 低于60 mmHg，血钾升至6．3 mmol ／ L，PetCO2升至82 mmHg， 体温继续快速升40．5°C，怀疑MH， 组织抢救。 1.3抢救措施： 1.告知外科医生马上停止手术，同时停用气体全麻药和氯化琥珀胆碱。 2．用100%氧气以10升/分的高流量过度通气, 以排除麻醉气体和降低呼气末二氧化碳浓度。麻醉呼吸管两端分别安装活性黑炭过滤器。 3．通知药房联系急送丹曲林。建立大的静脉输入管,，以快速推注丹曲林。开始剂量是2.5mg/kg体重 即50mg丹曲林。 5． 通过血气分析确定酸中毒的程度。BE大于 -8，静脉推注碳酸氢钠 1-2mmol/kg，纠正代谢性酸中毒。 6． 中心体温40.5°C采取物理降温。用冰块，冰毯在体表降温，静脉输注冰生理盐水。体温降到38.0°C以下时应停止降温，以防发生体温过低。 7． 高血钾的治疗：氯化钙10mg/kg ，静脉碳酸氢钠1-2 mmol/kg; 葡萄糖/胰岛素：儿童静脉0.1 Unit普通胰岛素/kg和0.5 g/kg 葡萄糖； 并每小时测量血糖; 速尿：0.5-1 mg/kg x1（最大剂量20mg); 8.用输尿管流出量监测尿量，补充血容量维持尿量在1ml/kg/hr. 10：20 患儿体温开始下降，PetCO2缓慢下降，血钾停止上升. 10：30 患儿开始清醒，不能耐受气管导管. 10：40拔除气管导管，改面罩吸氧，并咪达唑仑和艾贝宁镇静。 10：45患儿血压上升至术前水平，心率降至术前水平，血钾、PetCO2降至正常,继续观察11：00连续监视心率、中心体温、呼气末二氧化碳、每分钟通气量。监测血气分析、K+、CPK、血肌原蛋白、尿肌原蛋白和凝血指标 。 11：30病情稳定后送到ICU，继续予以补液、补碱、利尿治疗。继续用丹曲林1-2mg/kg q6静脉输注24小时。待病情完全控制后可改用口服丹曲林数天。 术后第一天尿液呈咖啡色。术后肌红蛋白升至160 μg ／ L，肌酸激酶升至122 U ／ L，在输液中加碳酸氢钠以碱化尿液。 术后患儿诉双下肢疼痛，并肩膀疼痛，全身疲乏无力，持续6 天。 二．马青：患者的主要护理问题 （一）体温过高与肌细胞内钙离子水平急剧升高引发肌肉的持续挛缩， 产生高代谢亢进状态有关。 预期目标：体温不超过38.5℃。 护理措施： 1. 用100%氧气以10升/分的高流量过度通气, 以排除麻醉气体和降低呼气末二氧化碳浓度。及时识别和早期诊断恶性高热并尽快使用拮抗剂丹曲林。 2. 立即给予物理降温