手术室病例接.doc.docVIP

**大学医学院第一附属医院 手术部护理本科生实习病历 患者入室护理评估表 一、一般资料 姓名：王** 手术时间：2012-9-26 性别： 女 入室方式：步入 年龄：41岁 麻醉方式：全麻 手术方式：左乳包块切除术 责任护士：*** 主管医师：*** 二、现在健康状况 （一）入院原因 主诉：发现左乳包块12天 现病史：患者12天前无意中发现左乳外上象限一2cm*1cm大小的包块，质中，活动度可，未予重视。7天前于汉中市人民医院就诊，行乳腺B超示：左乳外上象限一2.3cm*1.2cm低回声区，边界清，形态规则，乳腺囊肿可能，纤维腺瘤不排除。建议手术切除。5天前于西京医院就诊，行乳腺B超示：双侧腺体呈中等絮状回声，厚约1.7cm，层次结构欠清，内回声分布欠均匀，左乳外上探及一管状液暗区，管径约3mm，且左乳外上探及一2.1cm*1.4cm低回声，内见部分液暗区，边界形态规则，余阴性。乳腺红外示：双侧乳腺增生；左乳外上实性肿块伴囊性变（多为良性）。今为求进一步治疗，来我院门诊，门诊以“左乳纤维腺瘤”收住。自发病来，神志清，精神佳，食纳良好，夜间睡眠可，大小便正常，近日体重无减轻。 （二）日常生活状况及自理程度 1、饮食型态：正常 2、休息、睡眠型态:正常 3、排泄状态: 正常 4、日常活动与自理情况：活动自如，能够自理 5、嗜好:无烟酒等嗜好 （三）体格检查:T36.7℃，P76次/分，R18次/分，BP121/82mmHg，H160cm，Wt55kg。发育正常，营养中等，神志清晰，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜色泽无异常，无皮疹、出血点、皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌、瘢痕。全身浅表淋巴结未触及。头颅大小形状正常，双侧眼睑无水肿，双侧眼球无凸出，结膜无苍白，无充血，巩膜无黄染，角膜透亮，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。外耳郭无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形无畸形，通气畅，鼻中隔无偏曲，各鼻副窦无压痛。口唇红润，牙龈无肿胀、溢脓，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。颈部对称，气管居中无偏移，甲状腺不大，无颈静脉怒张。胸廓对称无畸形，未见胸壁静脉曲张，未触及皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛。呼吸均匀，节律规整，双肺呼吸动度一致，未见明显增强或减弱；双肺胸廓扩张度、语音震颤一致，未见明显增强或减弱，未触及胸膜摩擦感；双肺叩诊呈清音，肺下界于平静呼吸时位于右锁中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约6cm；双肺呼吸清晰一致，无明显增强或减弱，未闻及异常呼吸音及干、湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无异常隆起与凹陷，心尖搏动未视及心前区无异常搏动；心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤及心包摩擦感；心浊音界不大，心率100次/分，律齐，心音可，A2〉P2，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。 脊柱无侧弯及前后凸等畸形，脊柱活动度正常，无压痛和叩击痛，四肢对称无畸形，双下肢无浮肿，四肢肌力正常，无肌萎缩。肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝反射、踝反射存在，无亢进或减弱，腹壁反射存在，无减弱，Babinski征、Brudzinski征、Chaddock征、Gordon征等病理征均未引出。 （四）特殊检查与实验室检查结果: 专科检查：双乳对称，未见皮肤红肿，橘皮样改变，无酒窝征，左乳外上象限可触及一2.0cm*1.0cm的包块，质中，边界清楚，活动度可。双侧乳头未见溢液双侧腋窝及锁骨上未触及肿大淋巴结。 辅助检查：乳腺B超（***市人民医院，2012-9-18）：左乳外上象限一2.3cm*1.2cm低回声区，边界清，形态规则，乳腺囊肿可能，纤维腺瘤不排除。 乳腺B超（***医院，2012-9-20）：双侧腺体呈中等絮状回声，厚约1.7cm，层次结构欠清，内回声分布欠均匀，左乳外上探及一管状液暗区，管径约3mm，且左乳外上探及一2.1cm*1.4cm低回声，内见部分液暗区，边界形态规则，余阴性。 乳腺红外示：双侧乳腺增生；左乳外上实性肿块伴囊性变（多为良性）。 三、既往健康状况 （一）既往史:既往体健，否认“肝炎”“结核”等急慢性传染病史，无食物及药物过敏史。6年前因子宫肌瘤于汉中3201医院行子宫肌瘤剥除术，手术顺利，术后恢复良好。无输血史。 （二）传染病史：无 （三）过敏史:无 四、心理状况 （一）一般心理状况 表情、态度： 认知能力：正常 感知能力：正常 情绪状态：较紧张 行为状态：配合 五、手术前准备 病人准备： 物品准备： 仪器设备：电刀、吸引器、超声刀、无影