食做 管 癌 esophageal carcinoma.ppt

食 管 癌 esophageal carcinoma 刘 玉 洪 食管癌是胸部外科最常见的疾病之一。本讲座旨在规范食管癌诊断、手术治疗、术后管理及术后并发症的诊断、治疗和预防。 食管临床解剖分段 关于食管的分段，尚无既符合解剖生理原则，又与临床要求相一致的分法。目前食管癌病变部位分段统一按UICC,1987年制定的标准： 颈段：自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，距门齿约18cm。 胸段：分上、中、下三段。 胸上段：胸廓入口至气管分叉平面；距门齿约24cm。 胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半；其下界约距门齿32cm。 胸下段：自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半。其下界约距门齿40cm。 ※食管腹部（abdominal part)指由膈食管裂孔至贲门，长0.5~5cm),包括在胸下段内。 跨段病变以病变为中心归段，如上下长度均等，则归上面一段。 贲门癌实属胃癌，是原发于或主要占据食管胃粘膜交界处以下2cm范围内的癌。从病理上分如为腺癌则归入贲门癌，如属鳞癌则归入食管癌。 食管的狭窄与膨大 食管狭窄具有重要的生理意义。安静状态下，食管的两端，即第1和第3狭窄经常处于闭合状态。第1狭窄主要是阻止吸气时空气进入食管。第3狭窄可防止胃内容物逆流入食管。 食管的第1、3狭窄属于生理性狭窄，而第2狭窄是由于相邻的主动脉弓和左主支气管的压迫所致，在生理上并无意义，正常情况下，该狭窄并不影响食物的通过。 食管的狭窄部位，易致异物嵌顿。肿瘤好发部位。 食管的狭窄与膨大 食管癌的淋巴结分组 颈部淋巴结：颈食管旁淋巴结、颈深淋巴结、颈气管旁淋巴结、锁骨上淋巴结、颈外淋巴结。 胸纵隔淋巴结：胸气管旁淋巴结、隆突下淋巴结、胸上食管旁淋巴结、肺门淋巴结、胸食管旁淋巴结、后纵隔淋巴结、胸下食管旁淋巴结、膈肌淋巴结。 腹部淋巴结：贲门旁淋巴结、胃左动脉旁淋巴结、小弯淋巴结、大弯淋巴结、脾门淋巴结、脾动脉淋巴结。 * 腹腔动脉旁淋巴结、腹主动脉旁淋巴结和肝总动脉旁淋巴结不属于区域淋巴结。 区域淋巴结 其分布因肿瘤位于不同食管分段而异。 对颈段食管癌，锁骨上淋巴结为区域淋巴结。 对中下胸段食管癌，锁骨上淋巴结转移为远隔淋巴结转移。 对下段食管癌，贲门旁、胃左动脉旁淋巴结转移为区域淋巴结转移；对颈段食管癌，腹腔淋巴结均为远处转移。 气管分叉是划分肿瘤、了解淋巴结转移特点的一个重要标志。 癌位于气管分叉以上者淋巴结转移方向主要向上至颈部和上纵隔区，其转移率各约30%，反之则主要向下转移。（颈部B超检查和胸部CT） 下段食管癌淋巴结转移率高达83.8%，主要是腹腔。（腹部B超或CT) 食管癌的诊断 主要通过病史、症状和体征，在很大程度上有赖于食管造影、胸部CT等影像学检查。不能决定时则必须行内镜及细胞组织学检查。 临床表现 早期症状：不明显。包括咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或摩擦样疼痛。咽下食物停滞感或异物感。症状时轻时重，进展缓慢。约3%~8%的病例无任何感觉。 临床表现 中期症状：进行性咽下困难。约10%病例无症状。由于食管壁具有良好的弹性和扩张能力，在癌未累及食管周径一半以上时，吞咽困难症状尚不显著。 咽下困难的程度与病理类型有关，缩窄型和髓质型较其它型为严重。吞咽困难的程度与肿瘤大小、手术切除率和生存率等并无一定的关系。 吞咽时胸骨后或肩胛部疼痛，提示已有外侵。下段癌引起的疼痛可发生在剑突下或上腹部。持续性胸背痛多为癌肿侵犯或压迫胸膜及及神经所致。 临床表现 晚期症状：侵犯周围器官、组织的相应症状。远处转移症状。恶病质。 * 体格检查：锁骨上淋巴结的触诊。 辅助检查 任何辅助检查都有其目的性，都服务于拟诊疾病的诊断和（或）治疗。 过度检查或不足，都会对疾病的诊治带来障碍。 任何辅助检查所能提供的信息量是相似的，而每位医师获得该信息量的能力不尽相同。综合信息并应用的能力决定了该医师的临床水平。这种能力的大小又取决于综合素质--牢固的基础知识和技能。 食管钡餐检查、食管镜检查、胸部CT检查是食管癌诊断、治疗最有效、最常应用的手段。三种检查所提供的信息重点不同，各有优势又能互补。 食管钡餐检查、食管镜检查所提供的是食管粘膜（腔内）的变化。胸部CT检查则是从食管腔外了解肿瘤的大小、侵犯程度。 食管钡餐检查 是诊断食管癌简单、实用而有效的方法。能整体、直观地反映病灶的部位、长度，及胃的大小、是否有病变、幽门排空情况等。 食管钡餐检查 早期食管癌的X线征象：病变区粘膜